委托人：________________________
受委托人：_________________________________
委托人_____根据法律的规定，特委托安徽徽商律师事务所_____律师为委托人与_____纠纷一案的_____代理人。
代理人的代理权限为：
1、一般代理。即代为参与诉讼、调解，提供法律帮助。
2、特别授权。即代为承认、放弃或变更诉讼请求，代为和解，代为提起反诉或上诉，代收法律文书等。
委托人：_________________________
_____年_____月_____日
委托人：
性别：年龄：
住址：电话：
受委托人：
姓名：职务：
工作单位：电话：
姓名：职务：
工作单位：电话：
现委托上列受委托人在我与__________________________________因_________________纠纷一案中，作为我的_________________诉讼代理人。
代理人_________________的代理权限为：代理人_________________的代理权限为：
委托人：（签名）
年 月 日
