兹有x地区x人，性别，民族，出生日期，身份证号码，与x地区x人，性别，民族，出生x年xx月，身份证号码，于x年x月x日依法登记结婚，双方均为初婚，于x年x月x日内生育第一胎男孩（女孩），现采取避孕节育措施为宫内避孕节育器（或工具或药具），情况属实，特此证明。
地计生办（公章）
x年xx月xx日
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