女方姓名 年龄 周岁 身份证号码：
男方姓名 年龄 周岁 现存子女：□男 □女 病历号：（住院）
孕 次； 产 次； 孕周： 周 死婴性别（14周以上填）： 女 男
现住地址： 省（区）_____ 市____ 县（区）______ 乡（镇） 村
户口地址： 省（区）_____ 市____ 县（区）______ 乡（镇） 村
妊娠终止时间： 年 月 日 时 是否清宫：□否 □是
自然流产主要原因： __________________________
自然流产后建议采取： 措施避孕 联系电话：
报告单位（盖章）： __________ 报告人：_______ 日期： 年 月
