当 事 人 送 达 地 址 确 认 书案
| 由 | | 案 号 | （ ） 字第 号 |
| 人民对当事人填写送达地址确认书的告知事项 | 根据最高人民《关于以专递方式邮寄送达民事诉讼文书的若干规定》第一条、第三条、第四条、第五条和第十一条的规定，告知如下： 一、当事人拒绝提供自己的送达地址的，自然人依其户籍登记中的住所地或者经常居住地为送达地址；法人或者其他组织以其工商登记或者其他依法登记、备案中的住所地为送达地址。 二、因受送达人自己提供或者确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知人民、受送达人本人或者受送达人指定的代收人拒绝签收，导致诉讼文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。 |
| 当事人提供的自己的送达地址 | 当事人（原告、被告或第三人）： 送达地址： 邮政编码： 收件人： 电话（移动电话）： 其他联系方式： |
| 当事人对自己送达地址的确认 | 我已阅读了人民对当事人填写送达地址确认书的告知事项，并保证上述送达地址是准确、有效的。 当事人签名、盖章或捺印： 年 月 日 |
| 备 考 | |
| 工作 人员签名 | |
注：1
、本样式供所有民事案件使用。2、当事人填写本表前，应当仔细阅读表中第一栏内人民对当事人填写送达地址确认书的书面告知；当事人阅读有困难的，工作人员应当向其口头告知。
3、本表中当事人的送达地址应当由当事人自己或当事人的代理人填写；当事人因文化水平不能书写，又没有代理人的，可以口述后由工作人员代为填写，并经两名以上工作人员宣读无误后由当事人签名或捺印确认。
4、当事人的电话号码应当包括办公电话、住宅电话和移动电话。
5、当事人拒绝提供自己送达地址的，或者当事人要求对《当事人送达地址确认书》中的内容保密的，应当在备考栏内注明。
