第３４卷第２期 昭通师范高等专科学校学报 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｚｈａｏｔｏｎｇ Ｔｅａｃｈｅｒ’Ｓ Ｃｏｌｌｅｇｅ ２０１２年４月 Ａｐｒ．２０１２ ＶｏＩ＿３４ ＮＯ．２ ●社会学 农村合作医疗制度的历史变迁及思考 李顺芬， 陈 明， 王向红， 马 磊 （昭通师范高等专科学校政史系， 云南 昭通 ６５７０００） 摘要：从农村合作医疗制度的产生、发展、萎缩、重建阶段以及今天新型农村合作医疗制度的推行这一历史 路径的分析，总结农村合作医疗制度的经验、教训，并结合昭通市的实际情况，进一步思考如何实现农村医疗保 障制度的可持续发展。 关键词：农村合作医疗； 历史变迁； 特点； 作用 中图分类号：Ｃ９１３．４ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００８—９３２２（２０１２）０２—００５４—０５ 我国是一个农业大国，广大农民的医疗保障 问题，是解决“三农”问题、全面建设社会主义新农 村，构建和谐社会的重要课题，也是使农民真正走 出“因病致贫，因病返贫”的恶性循环的重要手段。 “以农民为主体的社会变迁，在世界史上都是一个 重大的政治问题。”［】 新型农村合作医疗制度是在 泽东同志‘自己动手，丰衣足食’的号召而组织的 保健药社和卫生合作社。”＿３］这一时期产生的农村 合作医疗制度，从产生的那一刻起，就处于中国共 产党领导的的主导之下，它的兴起和发展，与 党和对它的认识与法律定位始终是紧密联系 在一起的。“新中国成立后，随着广大农村在土地 改革和农业合作化运动的开展，由群众自发集资 创办了具有公益性质的保健站和医疗站。”『４ 山西省高平县米山乡于１９５５年５月１日，挂 牌成立了全国第一个卫生保健站，成为我国历史 上第一个正式确立的农村合作医疗制度。“该保 健站利用互助共济的办法，在乡人民委员会（乡政 府）领导下，由农业生产合作社、农民群众和医生 传统农村合作医疗制度走向解体、衰落后，我国政 府适应“社会转型时期”农业人口健康水平、农村 经济以及社会发展的需求基础上所建立的一项农 村医疗保障制度。恩格斯在《卡尔・马克思＜政治 经济学批判＞》一书中就精辟地指出：“历史从哪里 开始，思想进程也应当从哪里开始，而思想进程的 进一步发展不过是历史过程在抽象、理论上前后 一贯的形式上的反映。”＿２］因此，从历史大背景下 共同集资建站。”①这一伟大探索和尝试在当时得 到了卫生部、等部门的认可并随之在全国 普遍推广。１９５７年８月《卫生部关于加强基层卫 来考察我国农村合作医疗制度的历史进程和我国 社会不同时期的具体形式，对进一步探讨新型农 村合作医疗制度走可持续发展道路具有重要的历 史和现实意义。同时在回顾与思考历史过程和现 实问题的基础上，笔者结合云南省昭通市昭阳区 生组织领导的指示》指出：“农业合作社举办的保 健站，是农业生产合作社的卫生福利事业机构，也 是农村基层卫生组织之一。……随着农业合作社 的巩固和发展，在需要与可能的原则下，稳步地发 展。”②１９５８年全国上下掀起的“大跃进”和人民公 （原昭通县）的实际作一定的分析和说明。 一、传统农村合作医疗制度的兴起和发展 社化运动，使得推广和扩大合作医疗制度成为各 地人民公社建设的一项重要内容，“在公社化这一 “传统农村合作医疗制度最早萌芽于２０世纪 ４０年代中国党领导的陕甘宁边区为响应毛 收稿日期：２０１２—０１—１７ 极其有利的形势下，在全国农村中掀起卫生工作 基金项目：２０１０年度昭通市社科联《对新型农村合作医疗体系可持续发展的思考——昭通市农村特困人群医疗救助的 制度性研究》课题（ｚｔ００４） 作者简介：李顺芬（１９６４～・ ５４ ・ ），女，云南昭通人，副教授，学士，主要从事思想政治教育研究。 李顺芬。陈碉，王向红，等 农村合作医疗制度的历史变迁及思考 第２期 的更大跃进”［５］。在和国家的支持与鼓励下， 全国农村掀起了大力兴办合作医疗的高潮，合作 各卫生院的设施条件以及医务人员的数量、质量 都有了大幅度的提高。 二、传统合作医疗制度的衰退与艰难重建 医疗制度得到了空前的发展，覆盖率从１９５８年的 １Ｏ 上升到１９６２年的４６ 。“１９６５年６月２６ 日，毛针对农村医疗卫生的落后面貌，提出 了著名的‘六・二六’指示，要求卫生部‘把医疗 卫生工作的重点放到农村去’，为广大农民服务， 上世纪八十年代，随着农村经济改革以 后，农村的经济和社会状况发生了显著变化， 使得农村合作医疗原来的组织和经济依托瓦解、 解决长期以来农村缺医少药的问题，保障人民群 众的健康。１９６６年８月１０ Ｅｌ，中国历史上第一 个合作医疗试点——一湖北长阳县乐园公社杜家 村卫生室挂名成立。”［４］‘‘村民每人每年交纳一元 合作医疗费，再从农村集体公益金中人均提五毛 钱，共同构成合作医疗基金。－Ｃｓ］（Ｐ． ∞“１９６８年底， 肯定乐园公社的经验，并称赞“合作医疗 好”，一时之间，全国涌现出了大批的“赤脚医生”， 由此，掀起了合作医疗发展的第二次高潮，其覆盖 率直线上升，１９７６年达到９Ｏ 。” ］，１９７８年１２ 月，五届把合作医疗制度纳入《》。这一 时期，农村合作医疗、城市公费医疗和劳保医疗， 被视为覆盖我国城乡不同目标人群的三大医疗保 障制度。世界卫生组织将农村合作医疗（制度）、 与农村三级预防保健网（机构）、赤脚医生队伍（人 员）并称为中国农村医疗卫生服务的“三大法宝”。 取得了“以最少投入获得最大健康收益”的“中国 模式”农村医疗卫生的辉煌，很大程度上历史地解 决了广大农民“看病难”的问题。 １９５０年，中国人民某部十三连进驻云 南省昭通县（今昭阳区）炎山区（乡）剿匪，其野战 诊所设在松乐村龙云旧居。１９５２年ｌ１月， 撤离炎山，潘耀玺等人就地转业，利用留下的 药品器械，成立了昭通县第一家基层卫生所—— 炎山卫生所。从５０年代中期至５０年代末期，蒙 泉、靖安、洒渔、土城、苏家院、守望、盘河、永丰、太 平、大寨子、大山包、苏甲、北闸等区（乡）先后成立 了卫生所（后来大多改称卫生院），主要开展一般 疾病的诊治和卫生宣传工作，有的卫生所还送医 送药，上门服务，有的卫生所为医生配备一个保健 箱，开展巡回医疗，服务于田间地头，初步解决了 无论坝区、还是山区、半山区一些常见病的诊治问 题。１９５７年，炎山卫生所被评为昭通地区先进卫 生所并出席了全省先代会。６Ｏ年代初期到７０年 代中期，由于国家加大了对农村卫生事业的投入， 削弱，许多地方的农村合作医疗组织纷纷解体、停 办或变成了乡村医生的私人诊所，合作医疗出现 大面积滑坡。“１９８０年一１９８３年的短短三年时 间，覆盖率从６８．８ 下降至２０ ９／６以下，到１９８９年 下降到４．５ 左右”＿５ ，由于农村医疗覆盖面 迅速下降，一些地方出现农民因病致贫、因病返贫 的现象，农村医疗保障的问题十分突出。鉴于此， 从９Ｏ年代初开始，国家重新提出发展和完善农村 合作医疗，“１９９１年１月，批转了卫生部、 农业部、人事部、国家教委、国家计委《关于改革和 加强农村医疗卫生工作的请示》的通知，专门指出 ‘稳定推行合作医疗保障制度，为实现人人享有卫 生保健提供社会保障’。－Ｃ４］“１９９３年， 在《关于建立社会主义市场经济若干问题的 决定》中提出‘要发展和完善农村合作医疗制度’。 １９９７年１月、在《关于卫生改革 与发展的决定》中提出‘要积极稳妥地发展和完善 合作医疗制度’。”＿７ 肯定“合作医疗对于保证农 民获得基本医疗服务、落实预防保健任务、防止因 病致贫具有重要作用。”“举办合作医疗，要在 的组织和领导下，坚持民办公助和自愿参加的原 则。筹资以个人投入为主，集体扶持，适当支 持。－Ｃ７］１９９７年５月２８日，批转了卫生部 等五部委《关于发展和完善农村合作医疗的若干 意见》认为：“农村合作医疗制度是农民通过互助 共济，共同抵御疾病风险的制度”，“是适合我国国 情的农民医疗保障制度”。“为了实现本世纪末 ‘人人享有初级卫生保健’的目标，各地要把发展 和完善农村合作医疗当成农村工作的一件大事来 抓，力争到２０００年在农村多数地区建立起各种形 式的农村合作医疗制度。－Ｅ８３可以说，这是农村合 作医疗发展的良好机遇，但收效甚微，大部分 地区进展缓慢，难以达到应有的效果。“据统计， 到１９９８年，覆盖率仅为６．５ ，在中等和欠发达 地区仅为１ ～３ ［ｇ Ｊ‘‘２０００年世界卫生组织在对 ・ ５５ ・ 第３４卷 昭通师范高等专科学校学报 ２０１２年（总第１４１期） １９１个会员国进行的医疗卫生公平性评价中，把 我国排在倒数第四位，其重要原因就是占人口绝 大多数的农民失去了或者说没有得到医疗 保障。” 三、新型农村合作医疗制度的内容和特点 在市场经济条件下，面对农村合作医疗屡扶 屡倒，徘徊不前，广大农民医疗保障严重缺失的局 面，２００２年１Ｏ月１９日，、作出 《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，随之召 开了全国农村卫生工作会议，“提出建立和完善新 农合制度和农村医疗救助制度。”④‘‘２００３年１月 ６日，转发卫生部、财政部、农业部 《关于建立农村合作医疗制度意见的通知》，要求 各省、自治区、直辖市至少要选择－－Ｎ三个县（市） 进行试点，取得经验后再逐步推广。”［７ 随着一系 列配套的出台，新农合制度的管理和运作机 制开始形成。 ２００５年１Ｏ月，昭阳区被确定为云南省２００６ 年新增３２个新型农村合作医疗试点县（区）之一。 “新型农村合作医疗制度是由组织、引 导、支持，农民自愿参加，个人、集体和多方筹 资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制 度。”［４ 其工作目标是：“通过积极探索，不断创新， 使参合率逐年提高，实现用合理的费用为农民提 供优质的基本医疗卫生服务，逐步实现‘小病不出 村，大病不出乡，疑难重病不出区’，切实减轻农民 因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。”⑦ 与我国传统农村合作医疗制度相比，新型农 村合作医疗有以下新特点：（１）加大了筹资的 资助力度。新型农村合作医疗基金以农民自愿缴 纳、集体扶持、资助的方式筹资。农民筹资额 为Ｉ／３，占２／３（２００６年后，对中西部地 区的比例增大为４／５）。承担了筹资的“主 角”，这也是第一次直接对农民看病给予财政 补助。（２）突出以大病统筹为主，适当补助小病， 互助抗风险能力增强。新农合重点补助参合农民 大额医疗费用和住院医疗费用。把着力点放在缓 解“农民因病致贫、返贫的突出问题上”③，“积极 探索以大额医疗费用统筹补助为主、兼顾小额费 用补助的方式”③。同时提高参合农民的互助共 济意识与积极性，更好地促进新农合的稳步发展。 ・ ５６ ・ （３）基金统筹层次的提高。“从过去传统合作医疗 由乡或村为单位转变为以县（市）为单位进行统 筹，”④统筹范围扩大了，互助共济的作用就大，抗 风险能力就强。（４）“强调了农民自愿参加的原则 以及赋予农民知情、监管的权力。” ‘农民以家庭 为单位自愿参加新型合作医疗，”③‘‘参合农民代 表参加县、乡两级合作医疗管理委员会、监督委员 会、村民自治组织参与新型合作医疗基金的筹集、 宣传、监督等工作。”［５ 。 这既是监督办法，也是 宣传手段。（５）由“建立经办和监督管理机 构，所需工作经费由承担，不得挤占、挪用合 作医疗基金。这体现了新农合是公共事务管 理的职责之一。配套建立医疗救助制度，资 助贫困农民参加并享受合作医疗。”［１ ｏ＿“农村医疗 救助制度是拨款和社会各界自愿捐助等多渠 道筹集，对患大病农村五保户和贫困农民家庭实 行医疗救助的制度”。［８ 四、进一步完善新型农村合作医疗制度的几 点思考 通过对农村合作医疗制度不同历史阶段曲折 发展的分析，折射出在合作医疗发展中的主 导作用举足轻重。新型农村合作医疗制度在解决 农民的医疗问题上具有其他所不能替代的意 义，其制度意义也是现实而深远的。当前，由于政 府的有限理性与农民的理性不及以及农民自身的 预期、对信任度下降等诸多矛盾和问题的存 在，我们认为，要进一步发挥在新农合中的职 能作用，必须完善以下几个方面 （一）完善对新农合的管理模式 一是尽快改变卫生行政部门与合作医疗经办 机构人员兼任的局面。以法律规范明确合作医疗 经办机构事业法人的地位，并从人、财、物三 方面保证其的法人资格。ｌ＿５］（ 。㈣昭通市昭阳 区新型农村合作医疗办公室（以下简称合管办）是 主要负责新型农村合作医疗日常管理事务的机 构，它不具有的法人资格，隶属于昭阳区卫生 局，没有运行、运营新农合基金、监 督和定点医疗机构的中立地位。二是充实合 作医疗经办机构人员队伍，提高管理能力和服务 质量。以昭阳区为例，目前，合管办共有工作人员 １０人，其中９人为借用人员。他们承担昭阳区２Ｏ 李顺芬，陈碉，王向红，等 农村合作医疗制度的历史变迁及思考 “一第２期 个乡镇、办事处，１８０多家定点医疗机构，６０多万 哄而起”的高潮时期，最后又跌人几近解体的 人的管理和服务工作。虽然，从新农合启动以来， 低谷时期，反反复复、几起几落，没有达到应有的 效果，可以说，法律的缺失是导致合作医疗制度难 以定型和持续的重要因素。当前，在新农合不断 向前推进的过程中，对如何保护参与合作医疗各 主体的积极性，规范各参与主体的个别行为，明确 各主体的权利与义务，应对新农合在走可持续发 展中面临的种种问题和挑战等，除了及时以一系 列相关的加以引导、规范外，客观上更要求政 府制定相应的一整套法律法规来为新农合的稳 定、可持续发展提供强有力的保障。 （三）应进一步从、信息方面加大对 农民的宣传，同时更多的给予农民话语权，提高农 民对新农合的认知度和对的信任度 管理和服务水平都在不断提高，其中参合率由 ２００６年的７６．２３ 上升到２０１０年的９５．８４，参合 人数由２００６年的４９５ ５３９人上升到２０１０年的 ６６８ ７７２人。但也存在一些不可轻视的问题，比 如，合管办经办人员素质参差不齐，结构不合理， 水平和业务能力难以适应长期的工作需要等 等。三是确保对新农合基金管理使用的科学性和 安全性。“要按照以收定支，收支平衡以及公开、 公平、公正的原则进行管理。”口１］ Ⅲ 财政、卫生、 审计等有关部门要切实加强对基金的监督，确保 专款专用。杜绝挪用、挤占甚至贪污合作医疗基 金的现象发生。 （二）适时制定有关新农合的和法律 法规，引导、保障新农合走可持续发展道路 新型农村合作医疗制度是一项惠民利民的民 心工程，是在总结几十年来传统合作医疗制度得 与失的基础上进行的制度创新，因此，农民对新农 新农合制度是党和国家解决亿万农民基本医 疗社会保障的重大举措，它所涉及到的利益关系 和事务十分复杂，因此，法律的介入是必然的要 求。“法律作为社会关系的调节器，可以平衡各阶 级、阶层利益，创造统一、规整的社会秩序。因而， 合的支持热情与积极参与，直接关系到这一制度 的有效性和长效性。在整个新农合推进过程中， 要通过各种渠道、方式，及时、准确地对农民 进行宣传、动员，关注农民的真实利益诉求，畅通 利益诉求渠道。因为，农民期望什么、需要什么、 困境是什么，农民自己最有发言权，不能包办 代替，更不能凭空想象。正如曾经指出： “只有让人民来监督，才不能松懈，只有 人人起来负责，才不会人亡政息。，，Ｄ２３ 法律作为现代社会的基本治理方式已经为世界各 国所普遍认同，是现代社会利益关系复杂多变条 件下最有效的规范形式”＿】 从我国农村合作医 疗制度的发展历程不难发现，合作医疗在很多时 候其发展的依据，仅是国家领导人的号召或 职能部门的一般性性文件，使合作医疗有过 注： ①卫生部基层卫生与妇幼保健司．卫生部关于加强基层卫生组织领导的指示［Ｇ３／／农村卫生文件汇编（１９５１～ ２０００）． ②卫生部基层卫生与妇幼保健司．卫生部关于加强人民公社卫生工作的几点意见ＥＧ３／／农村卫生文件汇编（１９５１～ ２０００）． ③云南省卫生厅．云南省农村卫生工作文件汇编ＦＧ］．２００５． ④昭阳区卫生局．昭阳卫生志ＥＧ３．２００９． 参考文献： ［１］许前席．作为政治ｆｆ题的农民问题ＥＪ］．战略与管理，２００２，（１）：１—４． ［－２１马克思，恩格斯．马克思、恩格斯选集（第２卷）．北京：人民出版社，１９９５：４３． ［３］刘晶．我国新型农村合作医疗制度可持续发展研究［Ｄ］．山东大学，２０１０． ［４］刘慧娟．陕西杨凌新型农村合作医疗模式探讨［Ｄ］．西北农林科技大学，２００９． ［５］孙淑云．新型农村合作医疗制度的规范化与立法研究ＥＭ］．法律出版社，２００９． Ｅ６］曾理斌．作用在我国农村合作医疗保险发展历程中的演变与启示［Ｊ］．金融经济，２００８，（１４）：２１—２２． ［－７１张雪峰．农村合作医疗保险的分析与制度构建ＥＤ３．四川大学，２００５． ・ ５７ ・ 第３４卷 昭通师范高等专科学校学报 ２０１２年（总第１４１期） ［８］揭建旺．全面建设小康社会进程中的农村合作医疗制度研究［Ｄ］．武汉大学，２００５． ［９］朱玲．与农村基本医疗保健保障制度选择［Ｊ］．中国社会科学，２０００，（４）：８９—９９． ［１Ｏ３陈焱．新型农村合作医疗制度建立及发展策略研究［Ｄ］．吉林大学，２００６． ［１１］龙际，陈海东．论新型农村合作医疗管理机构的法律规制［Ｄ］．山西科技，２００７，（１）：２６—２８ ［１２］黄炎培．八十年来（附《延安归来》）［Ｍ］．北京：文史资料出版社，１９８２：１４８． Ｔｈｅ Ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ Ｒｕｒａｌ ｃｏｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｓｙｓｔｅｍ ａ ａｎｄ ｔｈｅ Ｔｈｉｎｋｉｎｇ ＬＩ Ｓｈｕｎ—ｆｅｎ，ＣＨＥＮ Ｙｕｅ，ＷＡＮＧ Ｘｉａｎｇ—ｈｏｎｇ，ＭＡ Ｌｅｉ （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｈｉｓｔｏｒｙ ａｎｄ Ｐｏｌｉｔｉｃｓ，Ｚｈａｏｔｏｎｇ Ｔｅａｃｈｅｒ’ｓ Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｚｈａｏｔｏｎｇ ６５７０００，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｒｏｕｇｈ ｓｔｕｄｙｉｎｇ ｔｈｅ ｅｓｔａｂｌｉｓｈｍｅｎｔ，ｔｈｅ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ，ｔｈｅ ｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｅ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ Ｒｕｒａｌ Ｃｏｏｐｅｒａｔｉｖｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｙｓｔｅｍ ａｓ ｗｅｌｌ ａｓ ｔｈｅ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｎｅｗ Ｒｕｒａｌ Ｃｏｏｐｅｒａｔｉｖｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｙｓｔｅｍ，ｔｈｉｓ ｐａｐｅｒ ｉｓ ｉｎ— ｔｅｎｄｅｄ ｔｏ ｓｕｍ ｕｐ ｔｈｅ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ａｎｄ ｔｈｅ ｌｅｓｓｏｎｓ ｏｆ ｔｈｉｓ ｓｙｓｔｅｍ ａｎｄ ｆｉｎｄ ｏｕｔ ｈｏｗ ｔｏ ａｃｈｉｅｖｅ ｔｈｅ ｓｕｓｔａｉｎａｂｌｅ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ Ｒｕｒａｌ Ｃｏｏｐｅｒａｔｉｖｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｙｓｔｅｍ ｉｎ ａｃｃｏｒｄａｎｃｅ ｗｉｔｈ Ｚｈａｏｔｏｎｇ’Ｓ ａｃｔｕａｌ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：Ｒｕｒａｌ Ｃｏｏｐｅｒａｔｉｖｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｙｓｔｅｍ；ｔｈｅ ｈｉｓｔｏｒｉｃ ｃｈａｎｇｅｓ；ｔｈｅ ｆｅａｔｕｒｅｓ；ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ｔｈｅ ｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔ ・ ５８ ・
