天津市监理资料表格完整版

津监理B1 致: 深圳市深福保（集团）天津实业发展有限公司 （建设单位） 经授权 师。 吴承军 为 深福保创意产业园一期 工程项目监理部总监理工程

总监理工程师授权通知书

编号：

总监理工程师代表我公司履行本工程监理委托合同，执行《工程建设监理规范》和《天津市工程建设监理规程》，并承担相应的法律责任。任期为该工程项目监理委托合同执行期。 特此通知 监理单位（盖章） 深圳市建艺国际工程顾问有限公司 法定代表人（签字） 日期 签收人 建设单位： 日期： 1 / 29

津监理B1 致: XXXXXXXXX （建设单位） 经授权 XXX 为 XXXXXXXXXXXXXX项目 工程项目监理部安全监理工程师。

安全总监理工程师授权通知书

编号：

安全监理工程师代表我公司履行本工程安全监理委托合同，执行《建设工程安全生产管理条例》和《天津市工程建设监理规程》，履行《天津市建设工程委托监理合同》和《安全生产合同》约定的岗位职责，并承担相应的法律责任。任期为该项目工程监理委托合同执行期。 特此通知 监理单位（盖章） XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX有限公司 法定代表人（签字） 日期 2012年07月 日 签收人

建设单位： 日期： 2 / 29

津监理B6-4

单位（子单位）工程安全和功能检验资料核

查及主要功能抽查记录

承包单位 核查 份数 意见 给水管道通水试验记录 暖气管道、散热器压力试验记录 卫生器具满水试验记录 消防管道、燃气管道压力试验记录 排水干管通球试验记录 照明全负荷试验记录 大型灯具牢固性试验记录 避雷接地电阻测试记录 线路、插座、开关接地检验记录 通风、空调系统试运行记录 风量、温度测试记录 洁净室洁净度测试记录 制冷机组试运行调试记录 电梯运行记录 电梯安全装置检测报告 系统试运行记录 系统电源及接地检测报告 抽查 结果 核查 （抽查）人 安全和功能检查项目 屋面淋水试验记录 地下室防水效果检查记录 有防水要求的地面蓄水试验记录 建筑物垂直度、标高、全高测量记录 抽气（通风）道检查记录 幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告 建筑物沉降观测测量记录 节能、保温测试记录 室内环境检测报告 3 / 29

日期 施工项目经理 日期 注：抽查项目由验收组协商确定。

津监理B6-5

单位（子单位）工程观感质量检查记录

工程名称 序号 项 目 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 通风与空调 建筑电气 给排水与采暖 建筑与结构 抽查质量状况 承包单位 质量评价 室外墙面 变形缝 水落管、屋面 室内墙面 室内顶棚 室内地面 楼梯、踏步、护栏 门窗 管道接口、坡度、支架 卫生器具、支架、阀门 检查口、扫除口、地漏 散热器、支架 配电箱、盘、板、接线盒 设备器具、开关、插座 防雷、接地 风管、支架 风口、风阀 风机、空调设备 阀门、支架 好 一般 差 4 / 29

5 6 工程名称 序号 项 目 水泵、冷却塔 绝热 建筑面积 预验收日期 验收记录 M2 层 数 地上 层 地下 层 验收结论

津监理B6-7

单位（子单位）工程质量竣工预验收记录

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1 共 分部工程 分部，经查 分部 分部 符合标准及设计要求 2 质量控制资料核查 安全和主要使用功能核查 及抽查 共 项，符合 项 项 经核查符合规范要求 共核查 项，符合要求 项 共抽查 项，符合要求 项 经返工处理符合要求 项 3 4 观感质量验收 共抽查 项，符合要求 项 不符合要求 项 5 综合验收结论 建设单位（盖章） 项目负责人（签字） 参 加 验 收 单 位 日期 建设单位（盖章） 项目负责人（签字） 日期 勘察单位（盖章） 项目负责人（签字） 日期 项目监理部（盖章） 总监理工程师（签字） 施工项目部（盖章） 总监理工程师（签字） 津监理B6-3 单位（子单位）工程质量控制资料核查记录

资 料 名 称 图纸会审、设计变更、洽商记录 工程定位测量、放线记录 原材料出场合格证书及进场检（试）验报告 核查意见 核查人 工程名称 序号 1 3 3 项目 承包单位 份数 6 / 29

4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8

建 筑 与 结 构 施工试验报告及见证检测报告 隐蔽工程验收 施工记录 预制构件、预拌混凝土合格证 地基、基础、主体结构检验及抽样检测资料 分项、分部工程质量验收记录 工程质量事故及事故调查处理资料 新材料、新工艺施工记录 图纸会审、设计变更、洽商记录 材料、配件出厂合格证书及进场检（试）验报告 给 排 水 与 采 暖 管道、设备强度试验、严密性试验记录 隐蔽工程验收表 系统清洗、灌水、通水、通球试验记录 施工记录 分项、分部工程质量验收记录 图纸会审、设计变更、洽商记录 材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验报告 设备调试记录 建 筑 电 气 接地、绝缘电阻测试记录 隐蔽工程验收表 施工记录 分项、分部工程质量验收记录 7 / 29

津监理A4

分包（供货、试验）单位资格报审表 编号：

致： （监理单位）： 我方在 工程施工中，根据合同或约定， 拟选择 单位承担分包（供货、试验） 工作。经我方考察，被选单位具备相应 的资质和能力。该项工作实施后，我方仍承担总包单位的全部责任，请审查确认。 附件：□ 所选单位资质证书（ 页） □ 所选单位营业执照（ 页） □ 所选单位业绩材料（ 页） □ 所选单位其它材料（ 页） 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 日期 总监理工程师审定意见： □ 报审表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表报审。 □ 申报附件内容不符合要求，现予退回。请按审定附件要求抓紧完善后再行填表报审。 □ 你方所选单位，不具备相应资格。请重新选择后再行填表报审。 □ 你方所选单位资格符合要求,同意该单位承担 分包（供货、试验）工作。 请建设单位签署意见。分包（供货、试验）合同签订后，请承包单位将合同报项目监理部。 □ 附件： 号监理通知单 项目监理部（盖章） 总监理工程师（签字） 日期 建设单位意见： 建设单位代表（签字） 日期 签 收 人 监理单位： 日期： 施工单位： 日期： 建设单位： 日期：

津监理G1

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监 理 月 报

（ 年

监理单位： 项目监理部： 编号：

津监理C2

编号：

月 ）

工程变更报审表9 / 29

致： （监理单位）： 工程由于 原因， 提出 工程变更，请审查。 附件： 变更内容（ 页） 工程变更提出单位（盖章） 负责人（签字） 日期 总监理工程师审定意见： □ □ □ □ 总监理工程师（签字） 日期 协调一致意见： □ 需作工程变更设计。请建设单位通知原设计单位编制设计变更文件；待取得设计变更文件后，报审表格填写不符合要求，现予退回。请重新填写申报。 变更理由欠充分，不同意变更。 变更工程无实施的可能，不同意变更。 同意变更，按协调一致意见处理。 再请承包单位编制工程变更施工方案报审。 □ 建设单位（盖章）： 负责人（签字）： 日期： 不涉及设计变更，请承包单位编制工程变更施工方案报审。 项目监理部（盖章）： 总监理工程师（签字）： 日期 施工项目部（盖章） 项目经理（签字）： 日期：

津监理B5

工程变更通知单

编号：

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致： （承包单位）： 工程根据建设单位提供的设计变更文件 （文件号： ）和 号工程变更报审表所确定的工程变更条件已经落实，因工程变更而发生的造价、工期和质量调整问题及工程变更实施，按以下方式处理。 造价：□ 不变，请即施工； □ 施工后协议调整； □ 调整并商定后再行施工。 进度：□ 不变，请即施工； □ 施工后协议调整； □ 调整并商定后再行施工。 质量：□ 不变，请即施工； □ 合格。 项目监理部（盖章） 总监理工程师（签字） 日期 建设单位意见： 建设单位（盖章） 负责人：（签字） 日期 承包单位意见： 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 日期 签 收 人 建设单位： 日期：

承包单位： 日期：

津监理B6 编号：

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工程竣工预验收报告

单位工程名称： 承包单位： 建设单位： 勘察单位： 监理单位： 预验收时间：

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津监理B6-1

工程竣工预验收报告目录

目 录 B6-1 目录 ------------------------------------------------------------------------------------------------- 1 页 1 页 页 页 页 页 页 B6-2 工程竣工预验收小组成员及其分工表 -------------------------------------------- ----------- B6-3 单位（子单位）工程质量控制资料核查记录-------------------------------------------------- 2 B6-4 单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查 及主要功能抽查记录 -------------------------------------------------------------------------------- 1 B6-5 单位（子单位）工程观感质量检查记录 -------------------------------------------------------- 1 B6-6 工程竣工预验收整改意见书 ------------------------------------------------------------------------1 B6-7 单位（子单位）工程质量竣工预验收记录-------------------------------------------------------1 13 / 29

津监理B6-2

单 位

工程竣工预验收小组成员及其分工表 姓 名 职 务 分 工 14 / 29

津监理B6-6

整改内容及要求： 项目监理部（盖章） 总监理工程师（签字） 日期

工程竣工预验收整改意见书

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签 收 人 承包单位： 日期：

建设单位： 日期： 16 / 29

津监理A1-1

工程开工报告 编号：

致： （监理单位）： 由我方承包的 工程，已完 成了以下各项施工准备工作，具备了开工条件： 1. 施工单位现场质量管理体系、技术管理体系和质量保证体系已获得项目经理部确认； 2. 设计文件存在的相关问题已经得到解决； 3. 施工组织设计（方案）已获得总监理工程师审查确认； 4. 有关分包单位的资格已获得总监理工程师审查确认； 5. 施工现场管理人员已到位，施工机具、人员已进场，主要工程材料已落实； 6. 现场施工环境及条件可以满足开工要求； 7. 测量放线控制成果及保护措施已经项目监理部验收合格。 请审查 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 日期

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津监理A1

工程开工报审表 编号：

致： （监理单位）： 由我方承包的 工程，承包单位已完成施工准 备工作，请监理确认并同意开工。 附件：工程开工报告 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 日期 总监理工程师审定意见： □ □ □ 报审表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表报审。 你单位负责的施工准备工作尚未全部完成，请按审定附件要求抓紧完善后再行填表报审。 你单位负责的施工准备工作基本完成，但建设单位尚未取得施工许可证，拟暂缓开工，请建设单位签署意见。 □ □ 项目监理部（盖章） 总监理工程师（签字） 日期 已具备开工条件，拟同意开工，请建设单位签署意见。 附件： 号监理通知单 建设单位意见： 建设单位代表（签字） 日期 签 收 人 监理单位： 日期： 施工单位： 日期： 建设单位： 日期：

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津监理B4 致：

工程暂停令

编号：

（承包单位）： 工程的 部位（工序）由于下述原因，决定 从 年 月 日 时起暂停施工，并请建设单位签署意见。 工程暂停原因： □ 建设单位要求暂停施工、且工程需要暂停施工 □ 为了保证工程质量而需要进行停工处理 □ 施工出现安全隐患，总监理工程师认为必须停工以消除隐患 □ 发生了必须暂时停止施工的紧急事件 □ 承包单位未经许可擅自施工，或拒绝项目监理部的管理 工程暂停前、后请承包单位做好以下工作： 附件：关于决定工程暂停的说明材料 项目监理部（盖章） 总监理工程师（签字） 日期 建设单位意见： 建设单位代表（签字） 日期 19 / 29

签 收 人

津监理表 F-2 日期 天气 温 度 监 督 质 量 监 督 其它监理活动 其它记事 填写人：

气温： ℃- ℃ 星期 风力： 级 云量和降水： 建设单位： 日期： 承包单位： 日期： 监 理 日 记

审阅人： 20 / 29

津监理C1 致： 内容： 发出机构（盖章） 负责人（签字） 日期

监 理 工 作 联 系 单

编号：

（承包单位）： 事由：（工程名称： ） 21 / 29

监理单位 承包单位： 建设单位： 签 收 人 日期： 日期：

津监理B3

日期： 监 理 通 知 单

编号：

22 / 29

致： （承包单位）： 事由：（工程名称： ） 内容： 项目监理部（盖章） 专业（总）监理工程师（签字） 日期 签 收 人

建设单位： 日期： 承包单位： 日期： 23 / 29

津监理A3 施工进度计划报审表 编号： 致： （监理单位）： 由我方承包的 工程， 的 施工进度计划已编制完成，请审查确认。 附件： 施工进度计划（ 页） 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 日期

专业监理工程师审查意见： □ 报审表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表报审。 □ 编制的施工进度计划不符合要求，现予退回。请按审查附件要求抓紧完善后再行填表报审。 □ 报审的施工进度计划符合要求，请总监理工程师审定。 □ 附件： 号监理通知单 专业监理工程师（签字） 日期 总监理工程师审定意见： □ 同意专业监理工程师的审查意见，并请建设单位签署意见 项目监理部（盖章） 总监理工程师（签字） 日期 建设单位意见： 建设单位代表（签字） 日期 签 收 人 监理单位： 日期： 施工单位： 日期： 建设单位： 日期：

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津监理A2 施工组织设计（方案）报审表

编号：

致： （监理单位）： 由我方承包 工程的施工组织设计 （ 方案）已编制完成，并经上级技术负责人批准，请审查确认。 附件： □ 工程施工组织设计（ 页） □ 工程 施工方案（ 页） 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 日期 总监理工程师审定意见： □ 报审表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表报审。 □ 编制的施工组织设计（方案）不符合要求，现予退回。请按审查附件要求抓紧完善后再行填表报审。 □ 报审的施工组织设计（方案）符合要求，监理予以确认，请建设单位签署意见。 □ 附件： 号监理通知单 项目监理部（盖章） 总监理工程师（签字） 日期 建设单位意见： 建设单位代表（签字） 日期 签 收 人 监理单位： 日期： 施工单位： 日期： 建设单位： 日期

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津监理B7 现场证物照片 编号：

工程名称 承包单位 分包单位 现场部位 摄影时间 摄影人 （贴照片处） 简要说明： 项目监理部（盖章） 说明人 入卷时间

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致： （建设单位）： （承包单位）： 工程项目监理部已经组成（监理人员作部 分调整），特向贵方发出通知。 项目监理部人员名单（调整名单） 姓 名 项目监理部（盖章） 总监理工程师（签字） 日期 性别 年龄 专业 监理岗位 注册资格 调 整 时 间 27 / 29

签 收 人 建设单位： 日期： 工程名称： 津监理B2

津监理C3

承包单位： 日期： 项目监理部人员配置（调整）通知书

编号：

会议纪要 编号：

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主要议题： 会议日期： 与会单位 建设单位 监理单位 承包单位 纪要： （本纪要由 单位起草，发出日期 年

月 日） 会议地点 参 加 人 主持人： 纪要签收

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