管道/设备保温施工检查记录 工程名称 工程部位 施工单位 安装单位 设备名称 保温材料品种 生产厂家 基层处理与涂漆情况： 保温层施工情况： 保护层施工情况： 直埋热力管道接口（套袖连接）气密性试验结果： 综合结论： 施工单位 监理（建设）单位 技术负责人 施工员 质检员 编号 管线编号/桩号 保温材料厚度 检查日期 mm 年 月 日 注：本表由施工单位填写，城建档案馆、建设单位、施工单位保存。
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