劳动能力首次再次判定结论书
初 次 ( 复
查 ) 鉴 定 结 论 书
) 市 (区 )劳鉴
2017 年
号
省 (自治区、直辖市
被 鉴 定 人 身 份 证 号 居 住 地 址 用 人 单 位 伤
残
情
况 依据《劳动能力判定
员工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力判定专家组
判定，你当前的伤残状况，切合
。
判定结论为 。
对本判定结论不服的， 能够自收到本判定结论书之日起
15 日内向 省 (自治区、直辖市劳动能力判定委员会申请再次判定。
劳动能力判定委员会
年
月
日
注：本判定结论书一式四份，工伤员工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力判定委员会各一份。
1 / 3
)
劳动能力首次再次判定结论书
再 次 鉴 定 结 论 书
省 (自治区、直辖市
) 市 (区 )劳鉴 2017 年 号
被 身 居 用 伤
鉴 份 住 人 残
定 证 地 单 情
人 号 址 位 况 员工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力判定专家组
。
。
依据《劳动能力判定
判定，你当前的伤残状况，切合
判定结论为
本判定结论为最后结论。
劳动能力判定委员会
年
月 日
注：本判定结论书一式四份，工伤员工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力判定委员会各一份。
编号：
2 / 3
劳动能力首次再次判定结论书
劳动能力判定资料收讫补正见告书
) (存根
：
你 (单位 )提出的 劳动能力 (首次判定申请已于 年 月 日收到，经审查，
/ 再次判定 / 复查判定 / 配置协助用具确认 )
□ 1.资料完好，予以收讫；
□ 2.资料不完好，尚短缺；
①
②
③
特此见告，请于年代日前补正。
劳动能力判定委员会
年
月 日
编号：
劳动能力判定资料收讫补正见告书
：
你 (单位 )提出的
劳动能力 (首次判定 / 再次判定 / 复查判定 / 配置协助用具确认 )
月
日收到，经审查，
申请已于
年
□ 1.资料完好，予以收讫；
□ 2.资料不完好，尚短缺；
①
②
③
特此见告，请于
年 月 日前补正。
劳动能力判定委员会
年 月 日
3 / 3
