公路工程施工资料C类表格

路基土层质量检验表

C—Ⅰ—1

合同号: 检验日期 测点 编号 左 → 右 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 承包商签字、日期 注：附压实度记录表（D—5/D-6/D—8) 实测压 高程（m) 实厚度 (cm） 上次 本次 施工单位 实测 干密度 （g/cm3） 实测 含水量 （％） 击实试验 ρ 3(g/cm） ω (%) 压实度(％） 要求 检验结果 桩号 层次 监理签字、日期

土方路基分项工程质量检验评定表

C—Ⅰ-2

合同号: 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位: 监理单位： 项次 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 检查项目 规定值或允许偏差 频 率 1 压实度（％） 不大于设计计算值 +10，-15 50 不小于设计值 15 ±0。5 不陡于设计值 按附录B检查测24处/2000m 按附录Ⅰ检查 4断面/200m 4点/200m 4处/200m 4处×3尺/200m 4个断面/200m 4处/200m 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师： 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （％） 30 15 10 10 10 15 5 5 100 1 2 弯沉（0.01mm） 3 4 5 6 7 8 纵断高程(mm) 中线偏位（mm) 宽度(mm） 平整度（mm） 横坡（％) 边坡 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注:附压实度记录(D—5/D-6/D—8）、测量记录（D-80)、弯沉测定记录（D-53）. 检验： 记录： 复核： 年 月 日

锥、护坡分项工程质量检验评定表

C—Ⅰ-3

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号)： 分部工程名称: 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 检查项目 规定值或允许偏差 频 率 1 砂浆强度（MPa) 在合格标准内 ±50 30 不陡于设计 不小于设计 ±50 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师： 按附录F检查 3点/50m 3处/50m 3处/50m 3处/100m 3点/50m 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 (％） 30 15 10 10 25 10 100 2 顶面高程（mm） 3 表面平整度（mm) 4 5 坡度 厚度（mm） 6 底面高程（mm） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注:附砂浆强度记录(D—45）、测量记录（D—80）。 检验: 记录： 复核： 年 月 日

加筋挡土墙分项工程质量检验评定表

C-Ⅰ—4

合同号: 工程部位（桩号、墩台号、孔号）: 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 检查项目 规定值或允许偏差 频 率 1 +50，—100 ±50 ±50 ±30 +0。5％H及+50 －1%H及－100 10 15 3点/20m 2处/20m 5条/20m 3处/20m 3处/20m 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 代表值 （%） 规定分 实得分 25 墙顶平路堤式 1 面位置 （㎜) 路肩式 墙顶 路堤式 2 高程路肩式 （㎜) 墙面竖直度 3 或坡度（㎜） 4 面板缝宽（㎜） 20 25 10 20 100 5 墙面平整度（㎜) 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注：附测量记录（D—80）。 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师： 检验: 记录： 复核: 年 月 日

浆砌砌体和混凝土挡土墙分项工程质量检验评定表

C—Ⅰ—5

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称: 建设项目： 施工单位： 监理单位：

项次 1 检查项目 砂浆或混凝 土强度（MPa) 规定值或 允许偏差 在合格标准内 50 30 ±20 ±10 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 按附录F或 附录D检查 3点/20m 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 代表值 （％) 规定分 实得分 30 15 浆砌挡土墙 平面位2 置（mm) 混凝土挡土墙 浆砌挡土墙 顶面高3 程（mm） 混凝土挡土墙 4 5 断面尺寸(mm） 底面高程（mm） 平面平 整度 (mm） 块石 片石 混凝土 1点/20m 15 20 10 不小于设计 2个断面/20m ±50 20 30 10 3处/20m 1点/20m 10 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 100 监理工程师意见 监理工程师： 注：附测量记录（D-80）、水泥混凝土（砂浆）强度记录（D—45)。 检验： 记录： 复核: 年 月 日

路肩分项工程质量检验评定表

C—Ⅰ-6

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称: 建设项目： 施工单位： 监理单位: 项检查项目 规定值或 频 率 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 质 量 评 定

次 允许偏差 1 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 5 6 7 8 9 10 按附录B检查 2处/200m 2处×4尺/200m 2处/200m 2处/200m 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （％） 30 20 20 30 100 1 压实度（％） 土路肩 硬路肩 不小于设计值 20 10 ±1.0 不小于设计值 平整度2 (㎜） 3 4 横坡（%） 宽度（㎜） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注：附 压实度记录（D—5/D—6/D—8) 监理工程师意见 监理工程师: 检验： 记录: 复核： 年 月 日

路缘石铺设分项工程质量检验评定表

C—Ⅰ-7

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）: 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位: 项次 1 规定值或 允许偏差 15 3 ±3 ±10 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 4处/200m 4处/200m 4处/200m 4处/200m 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师: 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 40 25 15 20 100 检查项目 直顺度（mm） 2 相邻两块高差（mm） 3 相邻两块缝宽（mm）4 顶面高程（mm） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注：附测量记录（D—80） 检验： 记录: 复核： 年 月 日

浆砌排水沟分项工程质量检验评定表

C-Ⅰ—8

合同号: 工程部位(桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 规定值或 允许偏差 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 按附录F检查 5点/200m 5点/200m 2点/200m 2点/200m 2点/200m 2点/200m 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师： 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （％) 30 10 15 10 15 10 10 100 检查项目 1 砂浆强度（MPa） 在合格标准内 2 3 4 5 6 7 轴线偏位(㎜） 沟底高程(㎜） 墙面直顺度（㎜)或坡度 断面尺寸（㎜) 铺砌厚度（㎜) 基础垫层 宽、厚(㎜) 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 50 ±50 30或不陡于设计 ±30 不小于设计 不小于设计 注：附砂浆强度试验记录（D—45）、测量记录(D—80）。 检验: 记录： 复核： 年 月 日

土沟分项工程质量检验评定表

C—Ⅰ-9

合同号: 工程部位(桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称:

建设项目： 施工单位: 监理单位: 项次 规定值或 允许偏差 符合设计 不小于设计 不陡于设计 50 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 4点/200m 2点/200m 2处/200m 2处/200m 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师: 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （％） 30 30 20 20 100 检查项目 1 沟底纵坡（％） 2 3 断面尺寸(㎜） 边坡坡度 4 边棱直顺度(㎜） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注: 注：附测量记录表D—80

检验： 记录： 复核： 年 月 日

开挖基坑分项工程质量检验评定表

C-Ⅰ—10

合同号: 工程部位（桩号、墩台号、孔号)： 分部工程名称: 建设项目: 施工单位： 监理单位： 项次 规定值或 允许偏差 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师： 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 (％) 100 检查项目 1 基坑底实际标高（m） 2 3 4 5 6 7 基坑平面长(m） 基坑平面宽(m） 基坑承载力（MPa） 基坑土质 地下水情况 排水设备及排水情况 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注:附测量记录(D—80）。 检验： 记录： 复核： 年 月 日

混凝土管节预制分项工程质量检验评定表

C—Ⅰ-11

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位: 项次 规定值或 允许偏差 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师： 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （％） 100 检查项目 1 混凝土强度（MPa） 2 内径偏差（㎜） 3 管节长度偏差（㎜) 4 管壁厚度偏差（㎜） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注：附水泥混凝土、砂浆抗压强度实测记录(D—45)、测量记录。 注：附混凝土施工记录C—Ⅳ-4

检验： 记录: 复核: 年 月 日

管涵分项工程质量检验评定表

C-Ⅰ—12

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）: 分部工程名称: 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1 2 规定值或 允许偏差 在合格标准50 ±20 +100，—50 大于设计 3 检查接头处 5 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员: 监理工程师意见 监理工程师: 10 100 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 按附录D检查 纵、横向各2处 洞口、中间 各2处 用尺量 用尺量3处 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 35 10 20 15 10 检查项目 混凝土强度（MPa） 轴线偏位（㎜) 3 涵底流水面高程（㎜）4 涵管长度（㎜) 涵座宽、厚度（㎜） 相邻管节管径≤1m 底面错口 （㎜） 管径＞1m 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注:附水泥混凝土强度实测记录(D-45）、测量记录（D-80)。 检验： 记录： 复核： 年 月 日

盖板涵、箱涵分项工程质量检验评定表

C—Ⅰ—13

合同号： 工程部位(桩号、墩台号、孔号）: 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位:

项次 检查项目 规定值或 允许偏差 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员: 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 (％） 30 10 20 10 10 10 10 100 1 混凝土和砂浆强度(MPa） 在合格标准内 按附录D和F检查 2 3 4 5 6 7 8 轴线偏位（㎜） 明涵 暗涵 20 50 ±20 ±20 +100,—50 ±20 ±20 ±50 纵、横向各2处 用尺量3~5处 洞口、中间各2处 用尺量 用尺量3处 检查3处 结构尺寸（㎜） 涵底流水面高程（㎜) 长度(㎜） 孔径（㎜） 顶面高程(㎜） 明涵 暗涵 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注：附水泥混凝土、砂浆抗压强度实测记录（D-45)、测量记录（D—80）. 监理工程师意见 监理工程师： 检验: 记录： 复核: 年 月 日

土、石方路基分项工程质量检验评定表

C—Ⅰ—14

合同号: 工程部位（桩号、墩台号、孔号)： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项检查项目 规定值或允许偏差 频 率 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 质 量 评 定

次 1 1 压实度 层厚和碾压遍数符合要求 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 (％） 30 10 10 10 15 10 15 100 查施工记录 4断面/200m 4点/200m 4处/200m 4处×3尺/200m 4断面/200m 4处/200m 2 纵断高程（㎜） 3 中线偏位（㎜） 4 5 6 7 8 宽度（㎜） 平整度（㎜） 横坡（%) 边坡 坡度 平顺度 +10，—20 50 不小于设计 20 ±0。5 不陡于设计 符合设计 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注:附压实施工记录、测量记录(D-80)。 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员: 监理工程师意见 监理工程师： 检验： 记录: 复核: 年 月 日

碎石桩（砂桩)分项工程质量检验评定表

C-Ⅰ—15

合同号: 工程部位(桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位: 监理单位： 项次 规定值或 允许偏差 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 (％) 检查项目

1 2 3 4 5 桩距（㎜） 桩径（㎜) 桩长（m） 竖直度（%) 灌石(砂）量 ±150 不小于设计 不小于设计 1。5 不小于设计 抽查2% 抽查2% 查施工记录 查施工记录 查施工记录 15 20 25 20 20 100 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员: 监理工程师意见 监理工程师: 注:附钻孔桩成桩记录(C-Ⅳ—5)、竖直度及灌石(砂）量施工记录。 检验： 记录: 复核: 年 月 日

粉喷桩分项工程质量检验评定表

C—Ⅰ—16

合同号： 工程部位(桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目: 施工单位： 监理单位： 项次 1 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 检查项目 规定值或允许偏差 频 率 1 桩距（㎜） ±100 抽查2% 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （％） 15

2 3 4 5 6 桩径（㎜) 桩长（m） 竖直度（%) 单桩喷粉量 强度（KPa) 不小于设计 不小于设计 1。5 符合设计 不小于设计 抽查2％ 查施工记录 查施工记录 查施工记录 抽查5％ 15 20 10 20 20 100 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员: 监理工程师意见 监理工程师： 注：附钻孔桩成桩记录（C-Ⅳ—5)、竖直度及单桩喷粉量施工记录。 检验: 记录： 复核： 年 月 日

加筋工程土工合成材料分项工程质量检验评定表

C—Ⅰ—17

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目: 施工单位: 监理单位： 项次 1 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 检查项目 规定值或允许偏差 频 率 1 下承层平整度 符合设计施工要求 拱度 +50，—0 4处/200m 抽查2％ 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 (％） 20 25 2 搭接宽度(㎜）

搭接缝错开距符合设计施工要求 离(㎜） 4 锚固长度（㎜) 符合设计施工要求 3 5 6 7 8 9 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注: 抽查2% 抽查2％ 25 30 100 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员: 监理工程师意见 监理工程师： 检验： 记录： 复核: 年 月 日

隔离工程土工合成材料分项工程质量检验评定表

C—Ⅰ—18

合同号： 工程部位(桩号、墩台号、孔号）: 分部工程名称: 建设项目： 施工单位： 监理单位: 项次 1 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 检查项目 规定值或允许偏差 频 率 1 下承层平整度 符合设计施工要求 拱度 +50，—0 符合设计施工要求 不多于1个点 搭接缝错开距离（㎜） 搭接处透水点 4处/200m 抽查2% 抽查2% 每条缝 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 (％） 20 25 25 30 2 搭接宽度（㎜) 3 4

5 6 7 8 9 合 计 外观鉴定 100 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员: 监理工程师意见 监理工程师： 质量保证资料 工程质量等级 注： 检验： 记录: 复核: 年 月 日

过滤排水工程土工合成材料分项工程质量检验评定表

C—Ⅰ-19

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）: 分部工程名称： 建设项目: 施工单位: 监理单位： 项次 1 2 3 4 5 规定值或允许偏差 符合设计施工要求 +50，—0 符合设计施工要求 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 4处/200m 抽查2% 抽查2％ 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （％) 20 40 40 检查项目 下承层平整度 拱度 搭接宽度(㎜） 搭接缝错开距离（㎜）

6 7 8 9 合 计 外观鉴定 100 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师: 质量保证资料 工程质量等级 注： 检验: 记录： 复核： 年 月 日

管道基础及管节安装分项工程质量检验评定表

C—Ⅰ—20

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称: 建设项目: 施工单位： 监理单位: 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 质 量 评 定 项规定值或 检查项目 频 率 平均、 合格率 次 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 规定分 实得分 代表值 （%) 1 混凝土抗压强度或砂浆强度（MPa） 在合格标准内 50 ±20 不小于设计值 不小于设计值 不小于设计值 不小于设计值 按附录D、F检查 每两井间测3处 每两井间测2处 每两井间测3处 每两井间测2处 按10％抽查 30 15 15 10 10 10 2 管轴线偏位（㎜） 3 4 5 6 管内底高程(㎜） 基础宽度（㎜） 管座宽度(㎜） 抹带 宽 度 厚 度

7 相邻管内底错口 (㎜） 5(下游低于上游） 按10%抽查 减分 减分 得分 10 100 合 计 外观鉴定 检测人员意见 检测人员: 监理工程师意见 监理工程师： 质量保证资料 工程质量等级 注：附水泥混凝土（砂浆)抗压强度记录（D-45）、测量记录（D—80）. 检验： 记录： 复核： 年 月 日

锚喷支护分项工程质量检验评定表

C—Ⅰ—22

合同号: 工程部位(桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 检查项目 规定值或允许偏差 频 率 1 在合格标准内 按附录E检查 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （％） 35 35 （MPa） 1 混凝土强度2 锚杆拔力（kN) 拔力平均值≥设计值 按锚杆数1%，最小拔力≥0.9设计值 且不小于3根 平均厚≥设计值厚， 检查点的60%≥设计厚， 1断面/10m， 最小厚度≥0.5设计厚， 1点/3m。 且≥60 3 喷层厚度（㎜) 30 4 5 6

7 合 计 100 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注：附水泥混凝土抗压强度记录（D—45)。 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师: 检验: 记录: 复核： 年 月 日

浆砌砌体分项工程质量检验评定表

C—Ⅰ—23

合同号: 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称: 建设项目： 施工单位： 监理单位: 项次 1 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 检查项目 砂浆强度(MPa） 料、块石 片石 料、块石 片 石 料 石 块 石 片 石 料 石 块 石 规定值或允许偏差 频 率 1 在合格标准内 ±15 ±20 0。3％ 0。5％ ±20 ±30 ±50 10 检查5处/20点 20 20 检查2处/20点 20 检查3点/20点 按附录F检查 检查3点/20点 2 3 4 5 6 7 8 9 质 量 评 定 平均、 合格率 10 代表值 （%) 规定分 实得分 30 10 顶面高程2 （㎜） 竖直度或3 坡度 断 面 尺 寸 （㎜） 表面平 整 度 20 4 5

（㎜) 片 石 合 计 30 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师： 100 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注：附水泥混凝土(砂浆）抗压强度记录(D-45）、测量记录(D—80）。 检验： 记录： 复核: 年 月 日

水泥混凝土面层分项工程质量检验评定表

C-Ⅱ—1

合同号: 工程部位（桩号、墩台号、孔号)： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位: 项次 1 2 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 检查项目 弯拉强度（MPa） 板厚度（㎜) 代表值 极值 σ（㎜） （m/km） 3 平整度 IRI最大间隙 h（㎜） 4 抗滑构造深度（㎜） 5 相邻板高差(㎜） 规定值或允许偏差 在合格标准之内 -5 —10 10 20 ±20 频 率 按附录C检查 按附录H检查 2处/200m/车道 每100m计算 σ、IRI 2处×10尺/200m 1处/200m 2条×2点/200m 4处/200m 4点/200m 4处/200m 1 2 3 4 5 6 7 8 9 质 量 评 定 平均、 合格率 10 代表值 （％） 规定分 实得分 30 20 15 8 8 3 3 5 6 纵、横缝顺直度（㎜) 7 中线平面偏位（㎜） 8 路面宽度(㎜）

9 10纵断高程(㎜） 横坡（％) 合 计 外观鉴定 4断面/200m 4断面/200m 减分 减分 得分 3 5 100 质量保证资料 工程质量等级 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师： 注: 附水泥混凝土抗折强度记录（D—47）、测量记录（D—80） 检验： 记录： 复核： 年 月 日

沥青混凝土面层或沥青碎石面层分项工程质量检验评定表

C—Ⅱ—2

合同号: 工程部位(桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1 检查项目 压实度（％) δ(㎜） 3 平整度 IRI（m/km）（最大间隙m/km） h(㎜) 摩擦系数 构造深度 代表值 极值 20 规定值或 允许偏差 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 按附录B检查 1处/200m/车道 每车道、每100m 计算δ、IRI 2处×10尺/200m 按附录I检查 1处/200m 按附录H检查 1点/200m/车道 4点/200m 4断面/200m 4处/200m 15 10 20 5 5 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 质 量 评 定 平均、 合格率 10 代表值 （％) 规定分 实得分 20 15 4 5 6 7 8 弯沉值（0。01㎜） ≤竣工验收弯沉值 抗滑 厚度（㎜） 符合设计 中线平面偏位（㎜） 纵断高程(㎜） 宽度有侧石

（㎜) 9 无侧石 横坡(%） 不小于设计值 4断面/200m 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师： 5 100 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注： 附沥青混凝土密度试验记录（D-24）、测量记录(D—80） 检验: 记录: 复核: 年 月 日

基层或底基层分项工程质量检验评定表

C—Ⅱ—3

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号): 分部工程名称： 建设项目: 施工单位: 监理单位： 项次 检查项目 压实度代表值 （％） 极值 平整度(㎜） 纵断高程（㎜） 宽度(㎜) 规定值或 允许偏差 不小于设计值 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 按附录B 2处/200m/车道 2处×10尺/200m 4断面/200m 4断面/200m 按附录H检查 1点/200m/车道 符合设计要求 4断面/200m 按附录G检查 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 代表值 （%） 规定分 30 15 5 5 20 5 20 实得分 1 2 3 4 代表值 厚度5 （㎜） 极值 6 7 8 横坡(％) 强度(MPa）

合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 100 监理工程师意见 监理工程师： 注： 附压实度实验记录（D-5/D—6/D—8）、测量记录（D—80）. 检验： 记录： 复核: 年 月 日

钻孔灌注桩分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ—1

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位: 监理单位: 项次 1 2 3 4 规定值或 允许偏差 在合格标准内 100 50 1% 符合设计要求 查灌注前记录 查灌注前记录 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师: 20 10 100 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 按附录D检查 用经纬仪检查纵、横方向 查灌注前记录 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （％） 35 15 20 检查项目 混凝土强度（MPa） 桩位 （㎜） 群桩 排架桩 钻孔倾斜度 沉淀厚度 （㎜） 摩擦桩 支撑桩 不大于设计规定 ±50 5 钢筋骨架底面高程(㎜) 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注：附( D-45）、(C—Ⅳ—1、C-Ⅳ—2、 C-Ⅳ—3、 C-Ⅳ-4、 C—Ⅳ—5)记录。 检验: 记录: 复核： 年 月 日

混凝土基础分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ—2

合同号： 工程部位(桩号、墩台号、孔号）: 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 规定值或 允许偏差 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 按附录D检查 尺量长、宽各3处 5～8点 +50，-200 ±30 25 5~8点 纵、横各2点 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师: 15 20 100 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （％） 35 20 10 检查项目 1 混凝土强度(MPa） 在合格标准内 2 平面尺寸(㎜) 土质 石质 ±50 ±50 基础底面3 标高(㎜） 4 基础顶面标高(㎜）5 轴线偏位(㎜） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注：附水泥混凝土抗压强度记录( D-45）、混凝土施工记录（C-Ⅳ—4)、测量记录（D-80）. 检验： 记录: 复核: 年 月 日

浆砌片石基础分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ-3

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）: 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1 2 3 4 规定值或 允许偏差 在合格标准内 25 ±50 ±30 ±50 5~8点 +50,-200 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师： 100 10 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 按附录F检查 纵、横各2点 长、宽各3处 5～8点 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 (％) 35 20 20 15 检查项目 砂浆强度(MPa） 轴线偏位（㎜） 平面尺寸（㎜) 顶面高程（㎜） 土质 石质 基底高程5 (㎜） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注：附水泥砂浆抗压强度试验记录（ D-45）、测量记录(D-80)。 检验： 记录: 复核: 年 月 日

承台分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ—4

合同号： 工程部位(桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位: 项次 1 2 3 4 规定值或 允许偏差 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 按附录D检查 长、宽、高各2点 用水准仪测量 纵、横各2点 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师: 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 35 20 20 25 100 检查项目 混凝土强度(MPa) 在合格标准内 尺寸(㎜） 顶面高程(㎜） 轴线偏位（㎜） 合 计 外观鉴定 ±30 ±20 15 质量保证资料 工程质量等级 注：附水泥混凝土抗压强度记录（ D—45）、混凝土施工记录（C-Ⅳ—4）、测量记录（D—80). 检验： 记录： 复核: 年 月 日

柱或双壁墩分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ—5

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位: 监理单位： 项次 规定值或 允许偏差 在合格标准内 ±15 0。3％H且不大于±10 10 ±15 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 按附录D检查 (顶、中、底)3处 纵、横向各2处 用水准仪检查 检查4处 检查3个断面 2 3 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师： 4 5 6 7 8 9 质 量 评 定 平均、 合格率 10 规定分 实得分 代表值 （%) 35 10 15 10 20 10 100 检查项目 1 混凝土强度（MPa) 2 3 相邻间距（㎜) 竖直度(㎜） 顶高程(㎜) 4 柱(墩）5 6 轴线偏位（㎜） 断面尺寸（㎜） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注：附水泥混凝土抗压强度记录（ D—45)、混凝土施工记录（C—Ⅳ—4）、测量记录(D—80）. 检验： 记录： 复核： 年 月 日

墩、台身分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ—6

合同号： 工程部位(桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位: 项次 检查项目 规定值或 允许偏差 在合格标准内 ±20 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 按附录D检查 检查3个断面 测量2点 测量3处 测量纵、横各2点 用2m直尺检查 用尺量 2 3 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师： 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 35 15 10（15） 15 15 5 5(0） 100 1 混凝土强度(MPa） 2 断面尺寸（㎜) （㎜） 0。3 竖直度或斜度3％H且不大于20 4 5 顶面高程(㎜） 轴线偏位(㎜) ±10 10 5 10 （㎜) 6 大面积平整度7 预埋件位置（㎜) 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注：附水泥混凝土抗压强度记录( D—45)、混凝土施工记录（C—Ⅳ-4)、测量记录（D—80). 检验： 记录: 复核: 年 月 日

墩、台帽或盖梁分项工程质量检验评定表

C-Ⅲ—7

合同号： 工程部位(桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1 2 3 检查项目 规定值或 允许偏差 在合格标准内 ±20 10 ±10 ±5 ±2 5 5 用尺量 用尺量 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师： 10 5 100 每支座检查1点 20 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 按附录D检查 检查３个断面 测量纵、横各2点 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 35 15 15 混凝土强度(MPa） 断面尺寸（㎜） 轴线偏位（㎜) 简支梁 连续梁 双支座连续梁 支座处顶4 面高程(㎜) 5 6 支座位置(㎜) 预埋件位置(㎜） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注：附水泥混凝土抗压强度记录（ D-45）、混凝土施工记录（C-Ⅳ—4）、测量记录(D—80)。 检验： 记录： 复核： 年 月 日

钢筋加工及安装分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ—8

合同号： 工程部位(桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 检查项目 规定值或 允许偏差 ±5 ±10 ±20 ±20 +0，-20 ±10 ±5 ±20 ±5 ±10 ±3 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师: 100 每构件沿模板 周边检查8处 15 (20） 每构件检查 5～10个间距 按骨架总数 30%检查 每骨架抽查30％ 15 (25) 20 （25） 20 （0） 检查2个断面 30 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 (％） 两排以上排距 受力 钢筋 梁板、拱肋 同1 间距 排 基础、锚锭、墩台、柱 （㎜) 灌注桩 2 3 4 箍筋、横向水平钢筋 螺旋筋间距(㎜) 钢筋骨架尺寸(㎜) 长 宽、高或直径 弯起钢筋位置（㎜) 柱、梁、拱肋 保护层 5 厚度(㎜） 基础、锚锭、墩台、 板 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注： 检验： 记录: 复核： 年 月 日

钢丝、钢铰线先张法分项工程质量检验评定表

C-Ⅲ-9

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称: 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 检查项目 镦头钢丝同束长度相对差 （㎜） 束长＞20m 束长6～20m 束长＞6m 规定值或 允许偏差 L/5000及5 L/3000 2 符合设计要求 查张拉记录 ±6％ 1% 查张拉记录 查张拉记录 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师： 35 15 30 100 每批抽检2束 20 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （％) 1 2 3 4 5 张拉应力值 张拉伸长率 同一构件内断丝根 数不超过钢丝总数 的百分数 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注:附预应力张拉记录（C—Ⅳ—6）或（C—Ⅳ—7）. 检验： 记录： 复核： 年 月 日

后张法分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ-10

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目: 施工单位： 监理单位： 项次 检查项目 梁长方向 梁高方向 同排 上下层 规定值或 允许偏差 30 10 10 10 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 抽查30%，每根查10个点 抽查30%，每根查5个点 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （％） 15 1 管道坐标 (㎜) 管道间距 （㎜） 2 3 4 10 30 15 张拉应力植 张拉伸长率 钢束 钢筋 符合设计要求 查张拉记录 ±6％ 每束1根，且每断面不超过钢丝总数1% 不允许 查张拉记录 5 断丝 滑丝数 查张拉记录 30 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注:附预应力张拉记录（C-Ⅳ-6）或（C-Ⅳ—7)。 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 100 监理工程师意见 监理工程师： 检验： 记录： 复核： 年 月 日

预制梁（板）分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ—12

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号): 分部工程名称： 建设项目： 施工单位: 监理单位： 项次 1 2 检查项目 混凝土强度（MPa） 梁（板)长度(㎜） 干接缝（梁翼缘、板） 宽度湿接缝(梁翼缘、板）3 （㎜) 箱板顶宽 腹板或梁肋 高度 4 （㎜） 梁 、板 箱梁 规定值或 允许偏差 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 10 代表值 (%) 35 15 在合格标准内 按附录D检查 +5，—10 ±10 ±20 ±30 +10，—0 ±5 +0,-5 ±20 2 5 5 用尺量2处 用尺量 查浇筑前记录 用2m直尺检测 用尺量 用尺量3处 用尺量 15 15 （20） 5 5 5 5(0） 100 5 跨径（支座中心至支座中心）(㎜）6 7 8 支座表面平整度(㎜） 平整度(㎜) 横系梁及预埋件位置（㎜） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员: 监理工程师意见 监理工程师： 注：附混凝土抗压强度试验记录（ D—45）、混凝土工程施工记录（C—Ⅳ-4）. 检验: 记录： 复核： 年 月 日

梁、板安装分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ-13

合同号: 工程部位(桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称: 建设项目： 施工单位： 监理单位: 项次 检查项目 规定值或 允许偏差 5 10 1。2% +8，-5 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 每孔抽查 4~6个支座 吊垂线 每孔2片梁 每孔2片 每片3点 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%) 50 (60） 20 (0） 30 (40） 100 支座中心1 偏位(㎜） 2 3 竖直度 梁 板 梁、板顶面 纵向高程（㎜) 合 计 外观鉴定 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师： 质量保证资料 工程质量等级 注： 检验： 记录： 复核： 年 月 日

钢筋网分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ-14

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位: 监理单位: 项次 1 2 3 检查项目 网的长、宽(㎜） 网眼尺寸（㎜） 对角线差（㎜） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注： 检验： 记录： 复核： 年 月 日

规定值或 允许偏差 ±10 ±10 10 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 用尺量 抽查3个网眼 抽查3个 网眼对角线 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师： 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%) 35 35 30 100

桥面铺装分项工程质量检验评定表

C-Ⅲ-15

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位: 项次 1 2 检查项目 强度或压实度 厚度(mm) 平3 整度 IRI（m/km) δ(mm） h（mm） 4 5 横坡 水泥混凝土 沥青面层 规定值或 允许偏差 在合格标准内 +10，—5 沥青砼 水泥砼 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 按附录B或D检查 5处/100m 全桥每车道连续检测每100m 计算IRI或δ 每100m3处×3尺 3个断面/100m 3处/200m 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员: 监理工程师意见 监理工程师： 15 10（0） 100 2 3 4 5 6 7 8 9 质 量 评 定 平均、 合格率 10 规定分 实得分 代表值 （%） 35 20 （25） 20 （25） ±0。15％ ±0。3％ 符合设计要求 抗滑构造深度 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注:附沥青砼路面密度记录(D-24）、水泥砼强度记录(D-45）。 检验： 记录： 复核： 年 月 日

栏杆安装分项工程质量检验评定表

C-Ⅲ-16

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）: 分部工程名称: 建设项目： 施工单位： 监理单位: 项次 1 2 3 检查项目 规定值或 允许偏差 4 3 4 4 5 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 每5根柱 拉线检查 30m拉线或 用经纬仪检查 抽查20% 抽查20％ 抽查20％ 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师： 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 (％) 25 20 20 20 15 100 栏杆平面偏位（㎜） 栏杆扶手平面偏位（㎜） 栏杆柱顶面高差(㎜) 4 栏杆柱纵横向竖直度（㎜）5 相邻栏杆扶手高差(㎜) 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注： 检验： 记录： 复核： 年 月 日

护栏安装分项工程质量检验评定表

C-Ⅲ-17

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）: 分部工程名称: 建设项目: 施工单位： 监理单位： 项次 1 2 3 4 检查项目 混凝土强度(MPa） 平面偏位(㎜） 断面尺寸（㎜） 竖直度（㎜） 规定值或 允许偏差 在合格标准内 4 ± 4 5 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 按附录D检查 30m或每4节 段拉线检查 3处/100m 3处/100m 3处/100m 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师： 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 (％） 35 20 20 15 100 （㎜) 5 护栏接缝两侧高差 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注:附水泥混凝土强度记录（D-45） 检验： 记录: 复核： 年 月 日

混凝土护栏分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ—18

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目: 施工单位： 监理单位: 项次 1 2 3 4 5 检查项目 地基压实度(％） 基础厚度（㎜） 基础平整度(㎜） 护栏地面以上 中心高度(㎜) 护栏混凝土强度 （MPa） 轴线横向偏位（㎜） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 规定值或 允许偏差 符合设计要求 ±10％H 10 ±10 在合格标准内 ±50 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 检查施工要求 检查施工要求 检查施工要求 直尺:抽查10％ 按附录D检查 直尺：抽查10％ 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师: 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%) 10 10 15 15 25 25 100 注：附压实度记录（D—5、D—6）、水泥混凝土强度记录（D—45）. 检验: 记录： 复核： 年 月 日

桥梁总体分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ—19

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1 2 3 4 5 检查项目 桥面中线偏位（㎜） 桥宽 （㎜） 车行道 人行道 规定值或 允许偏差 10 ±10 ±10 +300,—100 ±20 ±3 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 检查3～8处 用尺量3～5处 用测距仪检查 用水准仪测量 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员: 监理工程师意见 监理工程师： 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 20 25 15 20 20 100 桥长（㎜） 引道中心线与桥梁 中心线的衔接（㎜） 桥头高程衔接（㎜) 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注：附标高测量记录（D-80）。 检验： 记录： 复核: 年 月 日

小型预制件分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ—20

合同号： 工程部位(桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目: 施工单位: 监理单位： 项次 1 2 3 4 5 检查项目 混凝土强度（MPa) 断面尺寸（㎜） ≤80 ＞80 规定值或 允许偏差 在合格标准内 ±5 ±10 +5,—10 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 按附录D检查 用尺量2处 用尺量 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师： 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 (%） 40 35 25 100 长度(㎜) 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注:附水泥混凝土强度记录（D—45)。 检验: 记录: 复核: 年 月 日

小型构件安装质量检验评定表

C—Ⅲ—21

合同号： 工程部位(桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目: 施工单位： 监理单位: 项次 1 2 3 4 检查项目 顶面高程(㎜） 构件纵垂直度 构件直顺度（㎜/m) 外观检查 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注：附标高测量记录（D-80）。 检验： 记录： 复核: 年 月 日

规定值或 允许偏差 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员: 监理工程师意见 监理工程师： 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （％） 100

挖孔桩分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ-22

合同号： 工程部位(桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位: 监理单位： 项次 1 2 3 4 检查项目 混凝土强度（MPa) 桩位 （㎜) 群桩 排架桩 规定值或 允许偏差 在合格标准内 100 50 0.5% ±50 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 按附录D检查 检查纵、横方向 查灌注前记录 查灌注前记录 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师: 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 35 25 25 15 100 孔的倾斜度 钢筋骨架底面 高程（㎜） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注：附水泥混凝土强度记录（D-45）、灌注混凝土前记录（C-Ⅳ—2). 检验： 记录： 复核： 年 月 日

就地浇筑梁（板）分项工程质量检验评定表

C-Ⅲ—23

合同号： 工程部位(桩号、墩台号、孔号): 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位: 项次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 检查项目 混凝土强度（MPa) 断面尺寸(㎜） 长 度(㎜) 轴线偏位(㎜） 平 整 度（㎜) 支座板平面高差 （㎜） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 规定值或 允许偏差 在合格标准内 +8,—5 +0,-10 10 8 2 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 按附录D检查 查3个断面 用尺量 测量3处 2m直尺检查 查浇筑前记录 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师： 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （％） 35 15 20 15 5 10 100 注：附砼抗压强度记录（D—45)、测量记录（D—80）。 检验： 记录： 复核： 年 月 日

墩、台安装分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ-24

合同号: 工程部位(桩号、墩台号、孔号）： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 检查项目 轴线平面位置(㎜） 顶面高程（㎜) 倾斜度（㎜) 相邻墩、台柱 间距（㎜） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注:附测量记录(D-80）. 检验： 记录： 复核： 年 月

规定值或 允许偏差 10 ±10 0.3％墩、台高，不大于20 ±15 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 用经纬仪检查 用水准仪检查 用垂线检查 检查3处 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师： 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 (%) 代表值 30 30 20 20 100

伸缩缝安装分项工程质量检验评定表

C—Ⅲ—25

合同号： 工程部位（桩号、墩台号、孔号): 分部工程名称: 建设项目： 施工单位： 监理单位: 项次 1 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 检查项目 缝 宽 规定值或允许偏差 频 率 1 符合设计要求 2 ±0。2 ±0。3 3 用尺量 用尺量 用水准仪 测 量 用3m直尺测量 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师： 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （％） 30 30 20 20 100 2 与桥面高差（㎜） 3 纵坡 （%) 大型 一般 4 横向平整度（㎜） 5 6 7 8 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注： 检验： 记录： 复核： 年 月 日

钻 孔 记 录 表

C—Ⅳ—1

合同号 施工单位 桥梁名称

工程名称 墩(台）号 桩位编号 地面标高（m） 设计桩尖标高（m)护筒顶标高(m） 护筒底标高（m) 钻机类型及编号 钻头类型及直径（m） 时 间 年、月、日 起 止 共计 钻进深度（m) 工作内容 钻 杆 起钻停钻本 次累 计长 度 读数 读数 进 尺 进 尺 泥 浆 孔底 沉淀 倾斜 孔位偏差(㎜）标高 厚度 度 地质情况 相对密度 粘 度 其 他 前 后 左 右 (m) （㎜） (％） 进 出 进 出 时 分 时 分 承包商： 技术负责人: 记录： 复核： 项目监理工程师： 日期：

钻孔桩终孔后灌注混凝土前检验记录表

C-Ⅳ-2

合同号 施工单位 工程名称 桥梁 墩(台)号 桩位编号 钻孔开始日期 年 月 日 钻孔完毕日期年 月日 设计孔径（㎜） 终孔直径（㎜) 护筒顶标高(m） 护筒底标高（m） 设计孔底标高（m） 终孔孔底标高（m） 灌注前孔底标高（m） 沉淀厚度 孔倾斜率（％） 孔位偏差（㎜) 钢筋骨架总长度 (㎜) 钢筋骨架底面标高 （m） 钢筋骨架分 节 钢筋骨架每根长度（㎜） 钢筋骨架焊接方法及搭接长度（㎜) 主筋根数 主筋长度（㎜) 箍筋加强箍直径（㎜) 导管直径（㎜） 导管长度（㎜） 导管分节 导管底标高（m) 钻孔中出现的问题及处理方法： 检查意见: 检查日期: 年 月 日 记录： 复核： 施工负责人： 监理员：

钻孔桩水下混凝土灌注记录表

C—Ⅳ—3

合同号 施工单位 桥梁名称 工程名称 墩（台)号 桩位编号

设计钻孔直径(㎜） 设计孔底标高（m） 设计桩顶标高(m） 计算混凝土数量（m） 灌注前孔底标高（m) 灌注毕桩顶标高（m) 护筒顶标高（m） 实际混凝土数量(m） 导管长度（㎜） 导管分节 混凝土标号 测深基点标高（m） 混凝土配合比 每盘混凝土数量（m）

灌注日期年月日时分 至年月 日时分 共灌注时 分 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 时间 时 分 混凝土面 深度 甲 乙 导管下口 到测深基 导管埋深 点高度 （m) （m） 拆除导管 节数 余长 实灌混凝土数量 盘数 数量累计数33（m） 量（m) 备注 3

3

3

试验者： 复核: 监理员:

混 凝 土 工 程 施 工 记 录

C-Ⅳ—4

合同号 施工单位

工程名称 构造物(构件）名称 灌注日期及时间 工程项目 混凝土标号 混凝土来源 混凝土配合比 混凝土水灰比 水泥用量（㎏/m） 水泥 材料情况 石 水 掺合料 外加剂(名称与掺塌落度(㎜） 拌合及捣实方法 天 气 气温(℃） 混凝土入模温度3天 混凝土强度（MPa） 7天 14天 28天 钢筋情况 摸板情况 保护层情况 养护情况 成品编号 试件编号 其他: 注：混凝土强度龄期根据需要由监理工程师确定.

施工负责人： 监理工程师: 年 月 日

砂 3年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 备 注

钻 孔 桩 成 桩 试 验 记 录 表

C—Ⅳ-5

合同号 工程名称 桥梁名称 施工单位 墩(台）号 设计桩顶标高（m) 实际桩顶标高(m） 切除(m） 每m混凝土中含 各种材料数量 设计混凝土体积(m) 实际混凝土体积(m） 塌落度（㎜) 钢筋笼偏心值（㎜) 质量问题记事及描述 设计混凝土强度（MPa） 28天强度(MPa） 无破损检测结果描述 施工负责人签字 1 7天强度（MPa） 无破损检测方法 监理员签字 333 设计桩底标高（m） 实际桩底标高（m） 粗集料（㎏） 砂（㎏） 日 期 桩 号 设计桩长（m) 实际桩长(m） 水泥(㎏) 水(㎏) 掺加剂 混凝土浇注时间 （h） 2 3

预 应 力 张 拉 记 录 ( 甲 )

C-Ⅳ-6 合 同 号: 构件名称 ： 张拉砼强度 ： 张拉日期 编 号： 张拉端断面号 锚固锚端固型式 拉伸机编号 标定日期 锚固端断面号 张拉端锚固型式 油压表编号 摩阻系数 钢丝强度 超张拉应力（％） 伸长量（㎜) 超张拉油压表读数 钢丝束规格 设计控制应力（MPa） 计算伸长值(㎜) 安装时油压表读数 超 张 拉 钢丝束编号 初读数 读数 伸长量 持压时间 读数 伸长量 回缩量 安 装 滑丝断丝情况 镦头检查情况 备 注 承包单位 编号示意图 顶、腹、底 板 张拉日期 承包商: 技术负责人: 记录： 复核: 监理员： 项目监理工程师： 日期:

预 应 力 张 拉 记 录 ( 乙 )

C—Ⅳ—7

合同号： 承包单位: 构件名称: 张拉砼强度： 张拉日期: 编 号： 千斤顶编号 张拉断面编号 标定日期 摩擦系数 油压表编号 初应力读数 千斤顶 钢束编号 编号 伸长量 回缩 操作： 记录： 工地技术负责人： 项目监理工程师:

油表读数 伸长量 油表读数 小缸 回缩 小缸 油表读数 伸长量 油表读数 伸长量 小缸 回缩 小缸 回缩 记录项目 初读数 油表读数 伸长量 第一行程 第二行程 超张拉 回油 安装应力 超张拉油压表读数 张 拉 安装油表读数 顶塞油表读数 小缸读数 锚塞回缩 小缸 回缩 总伸长量 滑 断 丝 处理情况 (㎜） 情 况 张拉部位及直弯束示意图

分 项 工 程 质 量 检 验 评 定 表

C-Ⅳ—8

合同号： 工程部位(桩号、墩台号、孔号): 分部工程名称： 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 规定值或 允许偏差 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员: 监理工程师意见 监理工程师: 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%) 100 检查项目 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注： 检验： 记录: 复核： 年 月 日

标 线 喷 涂 分 项 工 程 质 量 检 验 评 定 表

C—Ⅴ-1

合同号: 工程部位（桩号）: 分部工程名称:

建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 规定值或 允许偏差 0。3～0。4 0.3～0。5 设计值±0。25 ±5 ±50 ±50 ±30 直尺：抽检10％ 直尺：抽检10％ 直尺：抽检10% 直尺：抽检10％ 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员: 监理工程师意见 监理工程师: 20 15 15 20 100 按材料用量计 算或抽检10％ 30 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 (％） 检查项目 溶剂常温涂料 1 厚度 (㎜) 溶剂加热涂料 热溶型涂料 2 3 4 5 标线宽度(㎜) 标线长度（㎜) 纵向间距(㎜) 横向偏位（㎜） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注： 检验： 记录： 复核： 年 月 日

标 志 安 装 分 项 工 程 质 量 检 验 评 定 表

C-Ⅴ—2

合同号: 工程部位(桩号）： 分部工程名称：

建设项目: 施工单位： 监理单位: 项次 检查项目 规定值或 允许偏差 ±5 ±3˚ ±100，0 ±100 +50，—15 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 检查100% 检查100% 检查100% 检查100% 检查100% 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师： 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （%） 15 10 25 15 10 25 100 1 立柱竖直度（㎜/m) 2 标志板安装角度 3 4 5 6 标志板下缘至 路面净空（㎜） 标志板内侧距 路肩边线距离（㎜） 基础尺寸（㎜） 混凝土强度（Mpa) 在合格标准内 按附录D检查 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注：附水泥混凝土强度实验记录表(D—45). 检验: 记录： 复核： 年 月 日

波形梁护栏分项工程质量检验评定表

C—Ⅴ—3

合同号： 工程部位（桩号)： 分部工程名称： 建设项目： 施工单位: 监理单位: 项次 规定值或 允许偏差 ±20 ±5 ±5 ±5 ±20 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 抽检10％ 抽检10％ 抽检10% 抽检10％ 抽检10％ 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员： 监理工程师意见 监理工程师： 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 (％） 15 20 20 30 15 100 检查项目 立柱外边缘距 1 路肩边线距离（㎜） 2 立柱中距（㎜） 3 立柱竖直度(㎜/m） 4 护栏顺直度（㎜/m) 5 横梁中心高度（㎜) 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注: 检验： 记录： 复核： 年 月 日

视线诱导标分项工程质量检验评定表

C—Ⅴ—4

合同号： 工程部位（桩号）： 分部工程名称： 建设项目: 施工单位： 监理单位: 项次 规定值或 允许偏差 ±35 ±100 ±3 ±20 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 抽检10％ 抽检10% 抽检10％ 抽检10％ 2 3 4 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员: 监理工程师意见 监理工程师： 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 (%) 30 20 30 20 100 检查项目 1 反射器中心高度（㎜) 2 反射器中距(㎜） 3 反射器安装角度（˚) 4 反射器横向偏位(㎜） 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注: 检验： 记录： 复核： 年 月 日

防 眩 设 施 分 项 工 程 质 量 检 验 评 定 表

C-V-5

合同号： 工程部位（桩号)： 分部工程名称： 建设项目: 施工单位： 监理单位： 项次 1 2 3 4 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注： 检验: 记录： 复核： 年 月 日

检查项目 规定值或 允许偏差 ±10 ±5 ±10 8 减分 减分 得分 检测人员意见 检测人员: 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均、 合格率 规定分 实得分 代表值 （％) 100 30 20 30 20 板条设置间距（mm） 竖直度(mm/m） 防眩高度（mm） 顺直度（mm/m） 抽查10％ 抽查10% 抽查10％ 抽查10% 监理工程师意见 监理工程师：

隔离栅分项工程质量检验评定表

C—V—6

合同号： 工程部位（桩号)： 分部工程名称: 建设项目： 施工单位： 监理单位： 项次 1 2 3 规定值或 允许偏差 ±8 ±15 ±20 ±8 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 频 率 1 2 3 4 减分 减分 得分

检测人员意见 检测人员： 5 6 7 8 9 10 质量评定 平均、 合格率规定分 实得分 代表值 （％） 砼柱 金属柱 20 20 25 15 20 100 监理工程师意见 监理工程师: 25 25 25 25 检查项目 立柱竖直度（mm/m） 柱顶高度（mm) 立柱中距(mm） 每100根测2根 每100根测2根 每100根测2根 查2% 按附录D检查 4 隔离栅顺直度（mm/m） 5 混凝土强度（Mpa） 在合格标准内 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级 注:附水泥混凝土强度记录表（D—45). 检验： 记录： 复核： 年 月 日