采用注射器改良密闭式回血在血液透析中的应用
目的：将采用注射器改良密闭式回血的操作方法与传统的密闭式回血方法进行比较。方法：选择自2013 年7月-2013 年12月笔者所在科室收治的60例血液透析患者，随机分为观察组和对照组，观察组使用改良回血法，对照组使用传统回血法，比较两种回血方法停泵时间、总操作时间及回输生理盐水量，和患者动静脉内瘘并发症皮下血肿，针眼渗血，内瘘感染的发生率。结果：改良回血法在停泵时间、总时间，回输生理盐水量方面明显优于传统回血法，两种回血方法并发症发生率的比较，皮下血肿，针眼渗血，内瘘感染差异无统计学意义。结论：改良回血操作安全有效，有利于病人，符合操作规范，无特殊禁忌，切实可行。
标签： 血液透析； 注射器； 密闭式回血法
血液透析是尿毒症患者赖以长期存活的治疗手段之一[1]。血液透析护理技术是一项专科性强，操作复杂的护理技术。治疗期间各项技术环节的规范化操作是保障患者安全的必要条件，如护理人员操作不当，可直接或间接对患者造成伤害，存在安全隐患[2]。血液透析治疗结束后，回血就是必须执行的其中一道程序，是血透室护士日常护理中最基本的护理操作之一。寻找出一种科学的、安全的、规范化的最佳回血方法，是实践的宗旨。目前使用最多的是双向式（密闭式）回血法。但在实际操作中该种方法亦呈现出一些问题及弊端，文献亦有类似报道[3]。笔者科室自2013年开展该技术：采用注射器改良密闭式回血方法，取得了良好的效果，现将具体方法及结果报告如下
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取笔者所在医院2013年7月-2013年12月行永久性血液透析的慢性肾功能衰竭患者60例作为研究对象，其中男38例，女22例，年龄30～92岁。除8例颈内静脉插管外，其余均使用自体动静脉内瘘为血管通路。透析中使用普通肝素、无肝素及低分子肝素钙抗凝。随机分为密闭式回血组和改良式回血组，每组各30例。每周采用常规透析2～3次，每次透析治疗时间为4 h，透析时血流量在200～280 ml/min，碳酸盐透析液流量为500 ml/min。
1.2 材料与机器
（1）材料的选择：输液器、0.9%氯化钠注射液500 ml、一次性使用TS-1.6高通量透析器。（2）机器的选择：德国贝朗血透机（Dialog+）。
1.3 方法
在透析结束时按机器提示进入回血程序，两种方法均采用生理盐水500 ml
进行回血，血流量为100 ml/min，操作者相对固定。
1.3.1 密闭式回血法 打开侧管连接生理盐水的开关，夹闭泵前动脉管路及动脉端内瘘针或深静脉留置导管动脉端，血泵转动，用生理盐水将管路内血液泵入血泵后端，后停泵，打开泵前动脉管路及动脉端内瘘针或深静脉留置导管动脉端，利用自然重力回输血泵前动脉端血路管内血液，至血液颜色变淡后，关闭动脉端穿刺针或深静脉留置导管动脉端及血路管动脉端管夹。再打开血泵，用血泵力量回输泵后血路管及透析器内的血液，回血完毕后分别拔出动静脉针，用弹力绷带压迫止血。深静脉留置导管封管处理。
1.3.2 改良式回血法 先用20 ml注射器抽取生理盐水10 ml备用，停泵，夹闭动脉端内瘘针或深静脉留置导管动脉端和血路管的动脉侧夹子，分离动脉端血路管和动脉穿刺针或深静脉留置导管动脉端，内瘘针或导管动脉端分别接内含生理盐水10 ml的注射器，将穿刺针内或导管内血液推入血管内，血路管动脉端连接生理盐水，启动血泵开始以100 ml/min速度回输血路管及透析器内的血液。余下处理同上。
1.4 统计学处理
采用SPSS 10.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，计数资料比较采用字2检验，P＜0.05为比较差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两种回血方法停泵时间、总操作时间及回输生理盐水量的比较
停泵时间、总操作时间及回输生理盐水量比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表1。
表1 两种回血方法情况比较
组别 停泵时间
（s） 总操作时间（min） 生理盐水用量（ml）
密闭式回血法组（n=180） 48.31±7.25 4.03±0.50 216.24±27.92
改良式回血法组（n=182） 21.±4.51 3.00±0.53 110.26±20.73
2.2 两种回血方法并发症发生率的比较
两种回血方法并发症发生率的比较，皮下血肿，针眼渗血，内瘘感染差异无统计学意义（字2=0.131，P=0.703），详见表2。
10例采用传统密闭式回血法失败，后改用改良式回血法。2例患者因为自体动静脉内瘘压力过高，无法利用重力作用回输动脉端血液至体内。2例透析患者为中心静脉置管，因导管顶端达右心房，曾经用传统密闭式回血法因透析管路的动脉端无加热装置，在寒冷的冬天，由于未曾加温的生理盐水直接输入患者体内，引起了患者心前区不适感。所以要求采用改良式回血法，其余几例均为护理人员的责任心，强调操作前的评估，发现泵前动脉管路及动脉端内瘘针管壁上黏附着许多的小气泡，因为透析管路泵前动脉端无任何过滤网和气泡监测装置，故在利用重力作用生理盐水回输血液时，考虑到可能有微小栓子或空气随血液进入患者体内，对患者造成伤害，所以改用改良式回血法，避免了这一弊端。
表2 两种回血方法并发症发生率比较 例（%）
组别 回血失败 皮下血肿 针眼渗血 内瘘感染
密闭式回血法组（n=180） 10（5.56） 2（1.11） 15（8.33） 0改良式回血法组（n=182） 0 1（0.56） 13（7.22） 0
3 讨论
单向回血法与密闭式双向回血法在临床应用中已显现出不足[3]。双向回血之所以被提倡认为是简化步骤上优于单向回血法，同时操作过程在相对密闭情况下进行、减少污染，可有效减少操作并发症、的发生率及医院感染的发生率[4]。但研究中发现，改良回血法动脉针或静脉留置导管与血路管断开时间仅为2～3 s。暴露时间极短，是否在感染率上与双向回血有差别有待进一步验证[5]。本研究在严格执行无菌操作的基础上未出现因方法上的差别引起的内瘘感染。本实验中两种回血方法均在回血结束后拔针，操作者有足够的时间压迫止血，故在穿刺点局部的渗血、皮下血肿等拔针的并发症发生率上两者无差异。水负荷过重和贫血是维持性血液透析患者普遍而严重的并发症，长期水负荷过重可严重影响患者的心血管系统，急性左心衰竭、肺水肿、心律失常等发生风险的机率增高。贫血不但与透析患者的生活质量密切相连，而且与透析患者的生存率密切相关[6]。给患者的生活质量造成影响，威胁患者的生命。因此许多患者特别关注回血中回输的生理盐水的量及血透中的失血量。在回输生理盐水量上改良法显著优于双向法，改变了以往为了减少血液的丢失而回输大量生理盐水的做法，缓解患者透析期间水负荷过重的压力。同时谷禾等[7]报道：提取“双向回血法”和“改良回血法”实验室样本各160例，比较实验室结果表明，“改良回血法”残留血量显著小于“双向回血法”。使用改良回血方法可以减少血液透析时丢失的红细胞存数，从而避免了维持性血液透析患者贫血加重的情况。本研究显示，改良回血法在停泵时间、总时间方面明显优于传统回血法。停泵时间与体外循环的凝血有直接的相关性[8]。故在无肝素透析回血及血液成分异常的血液高凝、高黏患者，建议选择改良回血法。双向式回血还存在较大的风险。在本实验中采用传统密闭式回血法失败的案例，除特定性因素外，其余几例都是因为护理人员具有很好的专业素养和熟练的技能，将隐患扼杀在摇篮中。至少几次发现血路动脉端含有血凝块及微小气泡，若非及时发现，血凝块和空气被冲入人体内，其后果难以设想。因为用重力回输盐水时，护士势必要对管路外加挤捏、揉搓等动作，以使血液能
顺利而干净地回输至体内，但此操作易导致血液成分异常的患者动脉回路管壁上附着的微小颗粒脱落并随盐水至患者体内[9]。而改良式回血至少还有静脉壶的内滤网对血凝块进行阻挡，所以从这点上看，改良式回血的安全性要高于双向式回血。在患者的舒适与安全方面，传统双向式回血有可能引起患者发冷、寒战、胸闷、呼吸困难等自觉症状，而在改良式回血的实验中未发生患者寒战发冷不良反应的数据。
科学、合理、规范化操作回血，加强风险管理，注重将护理程序的思维方式贯穿于操作中，强调操作前评估，提高患者的舒适与安全，不断提高护理质量，是我们追求的宗旨。本研究表明改良回血法操作安全、有利于病人、无特殊禁忌，适用于所有透析治疗的患者。
参考文献
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