A2 施工组织设计（方案）报审表
1、生活区管理
施工单位：
工程名称：
序号 1 2 3 4 5 措施 6 7 施工现场 8 健康证、卫生意识培训证 炊事人员上岗穿戴工作服、帽，9 宿舍符合居住要求 食堂符合卫生标准 食堂有卫生许可证，炊事人员有检查项目 生活区设置符合标准 生活区内无污水、污物，垃圾及 检查情况 时清理 生活垃圾存放符合标准 办公室内垃圾整洁 宿舍内整洁，有防暑降温或取暖 保持个人卫生 食品及炊具、用具等存放符合标 准 为施工人员提供卫生饮水 厕所符合标准，专人定期保洁 有灭鼠、蚊、蝇等措施 配备药品和急救器材 资料 急性职业中毒应急措施 页脚内容 10 11 12 13 14 15 A2 施工组织设计（方案）报审表 16 17 施工单位检查人员签字：
日期：
卫生管理制度 检查及整改记录
2 文明施工管理
施工单位：
工程名称：
序号 检查项目 封闭管理、门卫、值班、胸卡、1 检查情况 实名制 冲洗设施 2 3 道路硬化及扬尘控制、场地排水 4 施工现场 材料管理 5 现场防火 6 综合治理 7 公示标牌 施工单位检查人员签字：
页脚内容 A2 施工组织设计（方案）报审表 日期：
3 现场围挡
施工单位：
工程名称：
序号 检查项目 检查情况 1 不得采用砌筑式围挡 围挡围蔽是否按照规范和设计2 要求设置并验收，是否存在安全隐患 3 现场围挡 围挡围蔽是否牢固、整洁 围挡围蔽是否存在违法占用城4 市道路、影响居民交通出行的情况 围挡围蔽是否存在杂草丛生、 5 垃圾遍地、杂物乱堆乱放等严重影响市容市貌情况 页脚内容 A2 施工组织设计（方案）报审表 是否存在其他严重影响群众生6 命财产安全和居民生活生产情况 施工单位检查人员签字：
日期：
4 安全防护
施工单位：
工程名称： 序号 1 2 3 现场围挡 4 5 6 临边防护 检查情况 检查项目 安全帽佩戴情况 安全网 安全带 洞口防护 通道口防护 页脚内容 A2 施工组织设计（方案）报审表 7 8 9 10 11 资料 12 攀登作业 悬空作业 移动式操作平台 悬挑式物料钢平台 原质保 施工方案 施工单位检查人员签字：
日期：
5 安全管理
施工单位：
工程名称：
序号 1 2 3 4 5 6 7 资 料 检查项目 项目部安全生产责任制 项目部安全管理机构设置 总包与分包安全管理协议书 施工组织设计及专项施工方案 安全技术交底 安全教育 安全资金投入 页脚内容 检查情况 A2 施工组织设计（方案）报审表 8 9 10 11 12 13 14 15 工伤事故资料 特种作业上岗证书 地下设施交底材料及保护措施 安全防护用品合格证及检测资料 安全生产事故应急预案 安全标志 违章处理记录 文明安全施工检查记录 施工单位检查人员签字：
日期：
6 脚手架
施工单位：
工程名称：
序号 1 2 3 4 5 6 7 脚手架 检查项目 脚手架所用材质符合规范 使用荷载符合规范 脚手架基础符合标准 架体结构符合标准 架体与建筑物拉接符合标准 高大脚手架有可靠的卸荷措施 作业面防护齐全有效 检查情况 页脚内容 A2 施工组织设计（方案）报审表 护线架使用非导电材质，支搭符8 合标准 附着升降脚手架施工有专业施9 工资质 10 11 工需要 架子升降设备安全可靠、统一指12 挥升降作业 保险绳使用正确，保险装置安全13 可靠 马道搭设符合要求，防护齐全，14 15 16 17 18 19 施工单位检查人员签字：
日期：
挑梁符合设计要求牢固可靠 穿墙螺栓有足够的强度满足施 有防滑措施 悬挑钢平台制作、使用符合规范 脚手架施工及设计方案、审批手 续 资料 脚手架验收记录 安全技术交底 脚手架检查记录，隐患整改记录 7 施工用电
施工单位：
工程名称：
序号 检查项目 检查情况 页脚内容 A2 施工组织设计（方案）报审表 施工区、生活区架设配电线路符合1 标准 施工区、生活区按规范标准装设照2 明设备 线路与照明 低压照明灯具和变压器安装、使用3 符合标准 特殊部位的内外电线路采用安全防4 护措施 施工区实行分级配电，配电箱、开5 关箱安装位置合格。采用“一机、一闸、一漏、一箱” 配电箱、开关箱安装和箱内配置符6 配电箱 7 一闸多用 箱体牢固、防雨，箱内无杂物、整8 洁、编号，停用后断电加锁 配电系统按规范采用三相五线制9 TN-S接零保护系统 10 电力施工机具有可靠接零或接地 现场的高大设施按标准装设避雷装11 保护 12 置 配电箱、开关箱内保护装置灵敏有 效 电工熟知本工程的用电情况，防护13 用品穿戴齐全，检修时断电，挂警示牌 页脚内容 合规范，选型合理，器件标明用途 配电箱、开关箱内无带电体明露及 A2 施工组织设计（方案）报审表 施工机具电源入线压接牢固，无乱14 拉、扯、压、砸、裸露破损现象 用电设备 手持电动工具绝缘良好，电源线无 接头、损坏 16 15 电焊机安装、使用符合标准 临时用电施工组织设计、变更资料17 及审批手续 临时用电管理协议、电器安全技术18 交底 临时用电器材产品合格证 资料 电工值班、维修记录、临时用电验20 收记录 电气设备测试、测试记录、接地电21 阻测试记录 检查及隐患整改记录 19 22 施工单位检查人员签字： 日期：
页脚内容 A2 施工组织设计（方案）报审表
8 塔吊、起重吊装
施工单位：
工程名称：
序号 1 2 检查项目 基础、轨道敷设符合规定 安全装置齐全有效 卷线器运转正常，电源线无破3 检查情况 损，压接、固定牢固 起重机的锚固符合规定 塔式起重机 4 5 安装、预升、拆除符合规定 多台起重机械作业有安全保证 6 措施 操作人员持证上岗，执行操作规 程 起重吊装 吊装作业符合规范 7 8 页脚内容 A2 施工组织设计（方案）报审表 吊索具按规定使用，吊具符合要9 求 群塔施工符合规定要求 起重吊装作业设警戒标志和专11 职监护人员 10 12 吊装作业人员应可靠安全措施 13 机械设备平面布置图 机械租赁、拆装合同及安全管理14 协议书，出租、承租双方共同对塔机组和信号工交底 机械拆装方案、安装验收记录，15 资料 16 17 设备统一编号、检测报告 塔吊拆装单位应具备相应资质 起重、吊装施工方案及审批 机械操作人员、起重吊装人员花18 名册及操作证复印件 19 检查记录、隐患整改记录 施工单位检查人员签字：
页脚内容 A2 施工组织设计（方案）报审表 日期：
9 机械安全
施工单位：
工程名称： 序号 检查项目 检查情况 1 架体安装符合标准 2 限位、保险装置齐全有效 吊笼防护门齐全，进、出料口防3 物料提升机等 护设置齐全 钢丝绳、传动装置符合规定要4 求，卸料平台搭设符合要求 卷扬机地锚牢固，操作棚按规定5 设置，机械人员持证上岗 页脚内容 A2 施工组织设计（方案）报审表 电动吊篮安装、使用符合有关规6 定 基础、安装和使用符合有关规定 安全装置齐全有效 锚固符合规定，附墙拉接牢固 外用电梯 10 地面出入口及吊笼防护设置齐 全 电气控制系统完好 司机持证上岗执行操作规程 7 8 9 11 12 中小型机械的使用存放符合规13 定 机械传动外露部分有防护装置 14 15 施工机具 机械设备按规定维护保养 16 机械设备电气控制箱齐全有效 设备操作场所应悬挂操作规程， 17 明确责任人，设备停用后关机上锁 18 资料 现场设备平面布置图 页脚内容 A2 施工组织设计（方案）报审表 物料提升机、外用电梯、电动吊19 篮拆装方案，租赁合同，安全交底 操作人员花名册及操作证复印20 件 设备验收记录、机械出租单位安21 全检查记录及隐患整改记录 施工单位检查人员签字：
日期：
10 保卫消防
施工单位：
工程名称：
序号 1 检查项目 工地出入口有警卫室，昼夜有人 检查情况 值班 建筑材料、机具和成品保卫措施2 现场保卫 有效 要害部门、要害部位防范措施有3 效 现场消防 建筑物内外消防道路、通道畅通 页脚内容 4 A2 施工组织设计（方案）报审表 5 现场有明显的防火标志 消防设施器材设置符合标准，重 6 点部位消防器材配备符合标准 施工现场严禁吸烟 工程内不准做仓库，不准存放易 7 8 燃可燃材料 易燃易爆物品存放、搬运、使用9 符合标准 油漆库和油工配料房分开设置 氧气瓶、乙炔瓶、明火作业之间 10 11 距离符合标准 24m以上建筑设置消防立管，器材符合要求 明火作业符合标准 施工现场未经批准不准使用电 12 13 14 现场消防 热器等 现场临时建筑符合防火规定 15 保卫、消防设施平面图、审批手16 续齐全 17 资料 现场保卫消防制度、方案、预案、 协议 保卫消防组织机构及活动记录 18 页脚内容 A2 施工组织设计（方案）报审表 施工用保温材料产品检验及验19 收资料 消防设施，器材验收、维修记录 防水施工有措施和交底 警卫人员值班、巡查工作记录 检查及隐患整改记录 20 21 22 23 施工单位检查人员签字：
日期：
页脚内容
