| 中小学（幼儿园）疫情防控期间师生返校前14天管理台账（学校留存入档） |
| 学校： 班级： 人员类型：学生 姓名： 监护人联系电话： 排查人（签名）： |
| 日期 | 返校前详细住址 | 县外流动轨迹记录（起止地、出行方式） | 不良症状 （咳嗽、发热等） | 是否与湖北人员有接触史 | 备注 |
| 4月13日 | | | | | |
| 4月14日 | | | | | |
| 4月15日 | | | | | |
| 4月16日 | | | | | |
| 4月17日 | | | | | |
| 4月18日 | | | | | |
| 4月19日 | | | | | |
| 4月20日 | | | | | |
| 4月21日 | | | | | |
| 4月22日 | | | | | |
| 4月23日 | | | | | |
| 4月24日 | | | | | |
| 4月25日 | | | | | |
| 4月26日 | | | | | |
| 注：1、此表一生一档；2、各班主任认真填写，内容务必真实、准确、详细；3、此表以班级为单位，由各班主任每天汇总存档。 |
