电子病案的发展

摘要 伴随着信息科技在卫生领域的不断应用，推动了卫生信息化的发展，使卫生信

息化建设取得了明显的进展，并在卫生信息管理工作中发挥着重要的作用。其中，作为卫生信息主要来源之一的病案，也逐步向无纸化的电子病案转变，但在转变的过程中仍然存在不少问题，文章通过对电子病案的发展历程、应用现状及存在的问题进行探讨，并提出相应的建议。

关键字：卫生信息；电子病案；现状；对策

电子病案，即计算机化的病案系统，或称为基于计算机的病人记录，是为获取、存储、处理、保密、安全、传输、显示病人有关医疗信息的技术[1]，是数字化的，有关于病人全部医疗信息的集合，它除了包括纸质病历的静态信息外，更重要的在于数字化带来的各种功能扩展和相关服务[2]。作为医院信息化建设的基础工程之一的电子病案，伴随着卫生信息化的发展，取得了一定的进步，解决了传统病案管理中的许多难题，如：不易保存、不易共享、不能有效的利用等。然而，在当前医疗卫生需求不断变化，医疗纠纷的不断攀升，电子病案与传统病案相比也存在着问题，如：电子病案尚不具备法律效力、涉及伦理道德及病人隐私等。病案是医院的主要医疗信息载体，随着信息科学的飞速发展，病案管理已渐渐走向卫生信息管理，发展成为科学化、规范化和信息化的医疗管理系统，为卫生事业的发展，特别是医院管理工作提供有价值的信息。因此，在新形势下，只有充分发挥电子病案在病案管理中的作用，更好的提高医疗管理水平，提升病案信息在卫生信息管理中的价值。

1 电子病案的发展

1.1 电子病案的发展历程

现代病案管理发展至今成为新兴的综合性边缘科学有近百年历史。1995年，国家卫生部提出“金卫工程”，其中将电子病案作为重要的研究课题。1997年中华医院管理学会批准成立了“病案管理委员会”，将病案管理列为档案学的一分支。而计算机、网络通讯和多媒体的信息技术，对病案管理工作产生了极大的影响，使病案载体发生了变革，开始走向了无纸质化的电子病案，使得传统的病案的管理模式也开始发生变化[3]。至今，电子病案的应用软件开发还在继续研究。 1.2 电子病案的应用现状

卫生部出台了相关的，支持电子病案的发展，同时，许多城市的医院开展病案首

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页内容计算机化管理，电子病案在一定程度上可供检索与统计。但是，国内的电子病案研究还处于初级阶段，当前还不具备成熟且完善的电子病案系统[4]，纸质病案与电子病案并行，电子病案正逐步向卫生信息管理前进，在应用过程中仍存在许多问题。

2 电子病案在应用中存在的问题

2.1 缺乏统一的电子病案的技术标准

专业机构没有制定统一的电子病案相关的技术标准，缺乏统一的标准作为进行病案软件开发向导。产生这一问题的原因有多方面。首先，由于各地区、各家医院的经济发展状况的不同，拥有的技术力量、专业人才不对等，难以统一进行软件开发。其次，通过软件开发，实现电子病案计算机化后可以节省一定的人力、物力及财力，提高医院工作效率，但是，要进行统一的电子病案软件开发需要消耗一大笔费用，对于没有足够财力支持的医院来说，即使具备统一的技术标准也难以有足够的财力支撑，也没有引起足够的重视。最终导致，各地区、各医院在实施电子病案的进程上存在差异，各家医院开发电子病案的软件开发不统一，也难以在各家医院统一推广使用，更无法做到同国际接轨。 2.2 电子病案在应用中缺乏法律效力

在医疗纠纷中，传统的纸质化病案是重要的法律证据，但随着电子病案逐步代替纸质化病案，从法律上讲，当前的电子病案还不具备法律效力。主要原因包括，一方面，电子病案在建立以后，不同于纸质化病案不能稍加改动，它是以数据库形式进行储存病案信息，具有可分离性和易改性，修改后且可以不留任何痕迹[1]，使得病案信息的真实性难以保障。另外，电子病案包括医护人员和患者之间的谈话内容，患者无法做到像纸质化病案一样进行签字，加上，目前，一些医护人员的职业道德素质缺陷，为了自身利益，随意改动，使得电子病案在应用到医疗纠纷过程中缺乏可靠性，不具备效力。除此之外，国家也没有出台相关的法律，规定电子病案和纸质化病案具有同等的法律效力，明确电子病案可以作为法律诉讼中的有效证据。 2.3 电子病案在应用中安全性难以保证

纸质化病案是以纸为附在载体，而电子病案是以计算机为载体的，当计算机一旦发生故障，系统发生停顿，或是由于医护人员操作失误，都有可能导致病案信息的破坏或丢失

[5]

。伴随着信息科技的进步，信息技术越来越精湛，在网络的运行过程中，由于缺乏安全

加密，或是一些非法操作都容易泄露病案信息，如今，信息技术也容易被不法分子给利用，如流行电脑病毒，黑客攻击都有可能使电子病案信息被破坏，甚至整个电子病案系统完全瘫痪，无法工作。

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2.4 电子病案的共享性不足

在一些发达国家如美国英国等都已经设立了国家级的发展项目，以促进病案信息的共享，而我国尚没有成熟的国家级电子病案信息共享研究项目[7]。设立共享研究项目具有重要的作用，首先，医疗机构之间可以通过共享系统，促进病人信息交换，从而提高医疗服务工作的效率。其次，电子病案信息通过共享后，通过一定的共享系统，相关部门可以方便的从中获取资料，了解医疗服务需求、供给等各方面动态，促进卫生行政部门的决策，提高决策的有效、可行。但是，目前我国尚未形成一个成熟的电子病案信息共享研究项目，不能充分利用共享系统来提高卫生工作的效率。 2.5 卫生信息管理专业人才相对缺乏

卫生信息管理的推进和发展要依靠一定的人才队伍作支撑，卫生信息管理专业人才的培养与国外相比，国内在加强卫生信息管理专业人才的培养上，起步较晚，相对滞后，这都影响着卫生信息管理的发展。电子病案管理需要有具备较好专业知识和能力的人才队伍进行软件的开发，在医院管理中的应用的探索，由于专业人才的缺乏，技术不能很好的与国际接轨，在遇到问题时，应急能力较弱，使得电子病案在应用进程中发展较缓慢。

3 建议

3.1 加强督促相关专业机构完成电子病案相关技术标准的制定

国家卫生部和有关部门应加强督促相关专业机构制定电子病案的统一技术标准。在制定过程中，应当适当的增加财政投入，选择专业技术人员进行制定，并推出相应的、文件作为各家医院进行电子病案管理的指南。同时，还应该对不具备足够财力的医院给予一定的支持，如提供财力支持或是技术指导，提高各家医院对病案信息化建设的重视，使得地区、各家医院愿意且有能力并按照统一技术标准进行电子病案的软件开发，推动电子病案的全面、统一的发展。

3.2 制定相关法律制度，提高电子病案的法律效力

电子病案是否具备法律效力，对于解决医疗纠纷的法律诉讼中发挥着重要的作用。电子病案不断代替纸质化病案，也应该代替纸质化的法律效力。相关部门应该根据电子病案的发展需求，联系卫生信息管理的实际，建立起电子病案的法律体系，如规定电子病案与纸质病案具备同等法律效力，可以作为“举证依据”。同时，还应该制定相关的法律，明确医护人员在建立电子病案及保管电子病案的职责，以法律条文明确指出，以法律的约束力规范医护人员，实现规范化管理电子病案，任何人不得随意更改病案有关信息。另外，应通过法律制度的建立，明确电子病案的签名，使其具有法律的认可[6]，与纸质病案中的签名、盖章同样具有法律效力，推动电子病案管理有法可依，依法的进行。

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3.3 依靠技术力量保证电子病案的安全性

首先，在开发电子病案的软件方面，应加强对重要病案信息的存储和设置秘文传输，从而保障电子病案信息在网络传输过程中能够安全输送。其次，在对电子病案进行操作时，提高医护人员的操作技能，保障电子病案完整可靠，不因修改或失误造成病案信息的损坏和避免泄露。在查询电子病案和利用过程中，应加强电子病案的安全管理，通过加强电子病案信息系统的登录认证，查询者应先通过合法的身份认证后才能进入系统查询[5]，并在网络运行过程中，引入合法的第三方认证系统，保护电子病案系统在整个运行过程中受到安全的保护。还可以通过设置病案系统的资源权限和访问权限与用户的数字证书实行集中式授权管理[5]，避免非法人员的通过计算机网络窃取信息，保证电子病案信息的安全。 3.4 设立电子病案信息共享研究项目，提高共享性

随着卫生信息的不断发展和卫生事业发展的需要，建立电子病案共享项目的实际已经成熟[7]。相关部门应该给予足够的重视，将电子病案信息共享项目作为一个项目来组织开展。通过给予一定的经费、支持，组织卫生信息相关专业组织进行共享项目的研究，开发新型可供共享的软件，并制定一定的管理制度，指导各级医疗结构投入使用，真正实现电子病案信息在各医疗机构之间、地区之间，甚至国家之间的共享。 3.5 加强专业人才队伍的培养，提高人员素质

应加大在卫生信息管理专业人才培养的投入，充分重视专业人才培养的重要性。根据发展的实际情况，制定相关的卫生发展规划中，及时的对卫生信息管理人才进行培训，提高卫生信息管理人才的实际操作能力，特别是进行电子病案使用系统人员的计算机应用能力，提高安全意识和系统操作的熟练程度。要与国际相接轨，派人员到国外考察学习，提高电子病案管理人员队伍的整体素质和综合能力，借鉴国外在卫生信息管理特别是电子病案管理的优秀经验，结合本国、地区的实际情况，扬长避短，依靠专业人才推动技术的进步，电子病案的全面升级和发展。

4 结语

伴随着高新技术在卫生领域的应用，电子病案的发展取得了显著的成就，这对于加强卫生信息管理，推动卫生事业的发展，促进国内卫生事业与国外相接轨都发挥着重要的作用。但在发展的进程中还存在着不少问题，需要不断的探索和研究，结合卫生事业发展的实际情况，建立可操作性强，利用率高的电子病案系统，真正将信息技术的发展应用到卫生事业中来。

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参考文献

[1] 左晖.电子病案是卫生信息管理发展的必然趋势[J].中国病案.2006,7(1):28.

[2] 王江,张鑫,韩雄,等.电子病历编控系统的研发与应用[J].中华医院管理杂志.2005,21(1):53. [3] 黄建英.电子病案管理发展现状趋势[J].医学综述.2009,15(13):2078-2079. [4] 何梅.病案管理的发展趋势[J].中国病案.2010,11(5):6.

[5] 乔英,吕颖萍,胡敏霞.如何改善目前电子病案的使用现状[J]中国使用医药.2011,6(9):269-270.

[6] 洪雅君.实现病案无纸化的必要性和可能性[J].中国病案.2010,11(12):44. [7] 薛万国.我国电子病历研究进展[J].中国医院管理.2005,25(2):18-19.

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