四川省达州市达川区食品药品监督管理局
特殊管理药品检查记录表
被检查单位：地址：许可证号码：经营范围：
检查内容法定代表人是否为特殊管理药品生产、经营、使用安全管理第一责任人是否成立特殊管理药品组织机构负责人：
联系电话：
检查时间：
检查结果情况说明是否建立特殊管理药品管理制度安全防范措施、仓储设施、专柜防盗性能是否符合要求，能否保证正常运行药品的购进、验收、养护是否符合规定是否建立供货方相关合法证明档案特殊管理药品是否实行“五专”管理：专人负责、专柜加锁、专用账册、专册登记、专用处方是否销售给合法的单位并查验，是否索取、留存其相关合法证明并存档是否按规定进行销售，有无使用现金交易行为对返还、过期、损坏的特殊管理药品是否登记、造册，是否按规定销毁被检查单位签字：
执法人员签字：
