维普资讯 http://www.cqvip.com ｆｌ国现代神经疾病杂志２００５年１０月第５卷第５期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｏｎｔｅｍｐ ＮｅｕｒｏＩ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，Ｏｃｔｏｂｅｒ ２００５，Ｖｏ１． ， ！． 眩晕的治疗原则 黄如｛Ｊ 眩晕是人体自身空间定向和平衡障碍导致的 种运动性幻觉。具有突发性，患者多突然出现旋 转感，视蒙，不稳或倾倒，恶心、呕吐等症状，严重影 响工作及生活，甚者日常生活不能自理，尤其首次 发作时可有极度恐惧感，甚至出现濒死感。因此，对 于眩晕患者首先应尽快控制症状，尽早消除其紧张 或恐惧的心理。 眩晕为一种临床综合症候群，多为反复发作， 病因复杂，可涉及多脏器或系统，应积极查找并去 除病因，给予根治性治疗。 遵照诊断与治疗程序，可将眩晕的治疗分为发 作期治疗和间歇期治疗，而具体治疗方案必须依据 临床情况制定。 发作期治疗 眩晕发作时及时而有效地控制症状，是对症治 疗的重要措施。同时积极查找病因，尽早给予相应 处理，避免患者再度发作或发生意外。 １．一般处理原则 （１）安静休息：环境要安静， 尽量安置单人房，患者以最舒适的体位静卧休息； 减少刺激，防止跌例。（２）缩短诊断与处理时间：接 诊后，应尽量减少繁琐的手续．争取在最短的时间 内完成检查和处理。（３）防止外界干扰和跌倒：应注 意缓解患者的紧张情绪和恐惧心理，减少声光刺 激。尽量避免头颈部活动及不必要的外界（包括医 疗）干扰，注意防止摔倒和跌伤。（４）加强病情监测： 注意观察病情变化，对于首次发作者尤应加强监 护，若能于发病的次早期发现威胁患者生命的危重 病因，如脑干或小脑卒中等．才能争取时间，及时救 治。（５）控制水钠：应给予低盐、低脂饮食，适量控制 水及盐的摄入量，以缓解内耳迷路和前庭核的水 肿。（６）其他：低流量吸氧等。 ２．对症治疗 （１）抗眩晕：重症者可选择肌内注 射异丙嗪（非那根，２５～５０ｍｇ）、地西泮（安定，ｌ０ ｍｇ）、苯巴比妥（鲁米那，０．１～０．２ ｇ），或静脉滴注西其 作者单位：５１００８０广州，中山大学附属第一医院神经科 头痛与眩晕· 汀２５０ｍｌ（内含倍他司汀２０ｍｇ）等药物，尽快控制眩 晕发作，减轻患者痛苦，缓解紧张情绪。注意一次剂 量不宜过大，防止血压明显下降。眩晕症状减轻后， 可继续短期选择口服倍他司汀类药物（如敏使朗，６ ｍｇ；美克乐，８ｍｇ）、异丙嗪（１２．５～２５．０ｍｇ），２～３次／ ｄ，或睡前口服盐酸氟桂利嗪（西比灵，５ｍｇ），持续数 日或直至眩晕消失。（２）止呕吐：应用上述镇静剂 后，患者多能立即入睡数小时，醒后症状可缓解，但 应重复给药ｌ～２次以巩固疗效。需要时尚可选用甲 氧氯普胺（胃复安，１０ ｍｇ）肌内注射或口服，或多潘 立酮（吗丁啉，１０ ｍｇ，３次／ｄ）口服。（３）抗焦虑和抑 郁：对伴有焦虑和抑郁症状者应先行心理治疗，需 要时可选用氟西汀（百忧解，２０ｍｇ）、舍曲林（左洛 复，５０ ｍｇ）等药物。（４）其他药物治疗：适量应用脱水 利尿剂如襻利尿药呋噻米、噻嗪类利尿剂双氢克尿 塞和抑制肾小管上皮细胞碳酸酐酶药物乙酰唑胺 等，以减轻内耳迷路水肿。对进食少而呕吐甚剧者， 注意防治水电解质和酸碱失衡，必要时静脉补液并 加用改善能量代谢的药物，如三磷酸腺苷（ＡＴＰ）、辅 酶Ａ、胞二磷胆碱等。 ３．病因治疗对于眩晕病因明确且能施以治疗 者，应及时采取针对性强的治疗措施，如存在炎症 者予以抗感染治疗；耳石症患者施以手法或体位法 复位；急性脑血管病患者应采取以分型、分期为核 心的个体化治疗，尤其是危重脑卒中患者的紧急救 治；癫痫性眩晕可按癫痫发作给予常规治疗，同时 采用脑电图监控疗效；少数危及生命的肿瘤应及时 施行手术切除。 二、间歇期治疗 １．防止复发加强对致病危险因素的管理，如 积极血压并维持其稳定性，避免血压大幅度波 动；防止头部剧烈变换位置或活动；避免情绪激动、 精神刺激、暴饮暴食、水钠摄入过量和忌烟酒，增强 患者抗病能力，减少复发。 ２．查治病因 争取在短时间内完成相关检查， 如ＣＴ、ＭＲＩ等影像学检查或会诊，尽快查明病因，对 维普资讯 http://www.cqvip.com Ｃｏｎｔｅｍｐ Ｎｅｕｒｏｌ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，Ｏｃｔｏｂｅｒ ２００５，Ｖｏ１．５，Ｎｏ．５ 中国现代神经疾病杂志２００５年１０月第５卷第５期 ＣｈｉｎＪ ·２９９· 病因明确且能去除者应积极根治，如抗感染消除炎 症、听神经瘤的手术切除或耳部病灶的手术治疗、 壶腹嵴顶结石病的体位疗法。对于在短时间内不能 去除病因者，可长期系统地给予药物治疗及对症处 理，以缓解症状或减少发作次数。 三、常用药物治疗 １．改善血液循环药物（１）甲磺酸倍他司汀（敏 使朗）：为组胺类药物，具有强烈扩张血管作用，可 增加脑组织血流量，改善脑和内耳微循环；尚可调 整内耳毛细血管的通透性，促进内耳淋巴液的分泌 和吸收，消除内耳水肿；并可抑制组织胺的释放，产 生抗过敏作用。对内耳性眩晕治疗效果较好。常用 剂量为６－１２ｍｇ，３次／ｄ；亦可给予西其汀口服液１０ ｍｌ，３次／ｄ。症状严重者，可以静脉滴注西其汀２５０ ｍｌ，１次／ｄ，１０－１５次为１个疗程。（２）盐酸氟桂利嗪 （西比灵）：为非选择性钙离子拮抗剂。可降低血管 通透性，抑制钙离子内流，增加脑组织及内耳对缺 氧的耐受性，减轻膜迷路积水，增加耳蜗内小动脉 血流量，从而改善内耳微循环。通常服用剂量为１０ ｍｇ（６５岁以下）或５ ｍｇ（６５岁以上），于睡前口服１ 次，症状缓解后应及时停药，初次疗程不宜超过２ 个月。慢性眩晕１个月或突发性眩晕２个月疗效不 佳者应停药。（３）碳酸氢钠（ＮａＨＣＯ，）：为选择性钙离 子拮抗剂。其具有中和病变区域酸性代谢产物，释 放二氧化碳并提高局部二氧化碳分压（ＰａＣＯ ），扩 张毛细血管，改善微循环作用；并可解除中小动脉 痉挛；提高体内碱储备，促进营养过程正常化。应用 ３％碳酸氢钠１ｏ０—２００ｍｌ静脉滴注，１次／ｄ，连续应 用５次。（４）盐酸罂粟碱：是一经典的非特异性血管 松弛剂，其主要作用于血管平滑肌，松弛血管平滑 肌，从而降低脑血管阻力。通常应用剂量为３０—６０ ｍｇ，可口服、肌内注射及静脉缓慢注射（不少于２ ｍｉｎ），３次／ｄ，每日总剂量不宜超过３００ｍｇ。（５）５５％ 二氧化碳混合氧吸入：可改善内耳微循环，亦可影 响血管纹中的碳酸酐酶，将氢离子带入耳蜗管，降 低内淋巴液的ｐＨ值。每次吸入时间为１５ｍｉｎ，３次／ ｄ。（６）低分子右旋糖酐：为血浆代用品。具有改善血 液流变功能，提高血浆胶体渗透压，增加血容量和 稀释血液作用；在体内停留时间较短，易从尿中排 出，有渗透性利尿作用，故可改善内耳微循环。可以 ２５０－５００ｍｌ静脉滴注，１次／ｄ，连续给药７—１４次。 （７）中药制剂：复方丹参、川芎嗪、血栓通、银杏叶制 剂及葛根素等中药制剂，均有改善血液循环作用， 可适当酌情选用。 ２．镇静剂 （１）安定：系 －氨基丁酸Ｔ受体抑 制剂，可抑制前庭神经核的兴奋性。常用剂量为５— １０ｍｇ口服，１—２次／ｄ；呕吐严重者可改用１０ｍｇ肌 内注射或静脉滴注。（２）利多卡因：为局部和 Ｉ类抗心律失常药（钠通道阻滞药物，ＩＢ类），具有 起效快、作用强而持久、穿透力强及安全范围广等 特点，可降低脑干及前庭终器的神经兴奋性。给药 方法通常按１－２ ｍｇ／ｋｇ加入５％葡萄糖１００－２００ ｍｌ 静脉滴注或缓慢静脉注射。应用过程中需注意心脏 并发症。 ３．抗胆碱能制剂 为Ｍ胆碱受体阻断药物，可 与胆碱受体结合抑制乙酰胆碱或胆碱受体激动药 物与胆碱受体的结合，从而拮抗拟胆碱作用。具有 解除平滑肌痉挛，扩张血管，改善内耳微循环，抑制 腺体分泌的作用。主要适用于胃肠道等自主神经反 应严重者，但青光眼者禁用。（１）东莨菪碱（ｓｃｏｐｏ． １ａｍｉｎｅ）：系副交感神经阻滞剂，具有中枢抑制作用， 其防眩晕作用可能与其抑制前庭神经内耳功能或 大脑皮质功能有关，可与苯海拉明合用以增加疗 效。一般以０．３－０．５ ｍｇ口服、皮下注射或稀释于５％ 葡萄糖１０ ｍｌ缓慢静脉注射。东莨菪碱透皮治疗系 统（ －Ｓ）对梅尼埃病引起的眩晕效果良好，尤其适 用于恶心、呕吐严重者。（２）阿托品（ａｔｒｏｐｉｎｅ）：可解 除平滑肌痉挛。临床应用剂量为０．５ ｍｇ皮下注射或 肌内注射。口服吸收迅速，１ ｈ后血药浓度达峰值，生 物利用度为５０％，作用可持续３－４ｈ；肌内注射１２ｈ 内有８５％一８８％药物经尿排出。（３）山莨菪碱（ａｎｉｓｏ． ｄａｍｉｎｅ）：具有阿托品类似的药理作用，但其对血管 痉挛的解痉作用的选择性相对较高。多采用１０ｍｇ 肌内注射或静脉滴注。 ４．兼有镇静和抗胆碱能作用的制剂 如苯海拉 明、异丙嗪等。 ５．利尿剂 （１）乙酰唑胺（ｄｉａｍｏｘ）：为碳酸酐酶 抑制剂，可抑制肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶，降 低肾小球氢离子与钠离子的交换速率，使体内水分 排泄增快，以消除内耳水肿和降低外淋巴管中的渗 透压。使用剂量为２５０ｍｇ口服，２－３次／ｄ，早餐后服 药疗效最佳，药效可持续６－８ｈ，对急性发作者疗效 较好。长期使用者需同时口服氯化钾。（２）双氢克尿 塞：为噻嗪类利尿剂，直接作用于肾髓襻升支和远 曲小管，抑制钠离子再吸收，促进钠离子排泄（利 尿），以减轻内耳水肿和改善血循环。口服剂量为 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国现代神经疾病杂志２００５年１０月第５卷第５期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｏｎｔｅｍｐ Ｎｅｕｒｏｌ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，Ｏｃｔｏｂｅｒ ２００５，Ｖｏ１．５，Ｎｏ．５ ２５～５０ｍｇ．２～３次／ｄ。在口服后ｌｈ显效，２ｈ达高峰， 药效可持续１２ｈ；１周后应停药或减量，长期服药者 应注意补钾。（３）５０％甘油溶液：为脱水药物，具有易 经肾小球滤过、不易被肾小管重吸收、在体内不被 代谢等特点。可增加外淋巴渗透压，减轻膜迷路积 水的作用。口服剂量为５０￣６０ｍｌ，２次／ｄ，对梅尼埃 病有较好的疗效。 ６．其他药物 （１）三磷酸腺苷：为能量代谢药 物，具有直接舒张血管平滑肌作用，从而降低血压； 参与体内脂肪、蛋白质、糖及核苷酸代谢，为细胞供 应能量。常用剂量为１０￣２０ｍｇ肌内注射或静脉滴 注，１次／ｄ，１～２周为１个疗程。（２）胞二磷胆碱：为 人体的正常成分。主要功效为改善脑组织代谢。可 用０．２５ ｇ肌内注射，１～２次／ｄ，或０．５～１．０ｇ静脉滴 注，１次／ｄ。（３）类固醇：为长效糖皮质激素类药物， 对与自身免疫或变态反应因素有关的梅尼埃病患 者十分有效。临床常用地塞米松０．７５ ｍｇ口服，３次／ ｄ，１周后剂量递减；也可予以５～１０ ｍｇ静脉滴注，１ 次／ｄ，３～５ ｄ后递减。（４）维生素类：如维生素Ｂ族、 维生素Ｃ和烟酸等。 四、特殊治疗（个性化疗法） １．中耳加压治疗包括全身加压（压力舱）和局 部加压（外耳道加压）两种方法，其目的是造成中耳 过压，可使前庭神经反应加快，以改善耳蜗功能。此 外，外淋巴压力增高，内淋巴液流向内淋巴囊；壶 腹、囊斑心钠素分泌增加，通过抑制腺苷酸环化酶 （ｃＡＭＰ）的活性而调节内淋巴细胞的数量。对病史短 和听力有波动的梅尼埃病患者效果较好。 ２．体位复位疗法通过变换体位的机械力促使 黏附于后半规管壶腹嵴顶处的耳石微粒消散。实施 方法：患者闭目坐位，向一侧侧卧直至一侧枕部接 触检查床面，保持该位置直至眩晕消失后再坐起， ３０ ｓ后再向另一侧侧卧重复治疗１次，每３ｈ两侧交 替进行１次，直至眩晕症状消失为止。治疗后患者 症状多于１－２ｄ内减轻，７－１４ｄ内消失。 ３．手法复位疗法 （１）后半规管结石病：促使后 半规管内自由游动的微粒经其总脚回到椭圆囊。以 改良的Ｅｐｌｅｙ法最为常用：患者由坐位快速至仰卧 位，头部后仰呈悬头位，并向患侧旋转４５。，使患耳 垂直向下，此时患者出现典型的眼震；待眼震消失 后保持该位置２－３ ｍｉｎ，颈部保持伸展位，头部于１ ｍｉｎ内被动缓慢向对侧旋转９０。；继续将头部和躯干 向对侧转动，直至头部呈俯卧位（此时身体呈侧卧 位）；１～２ｍｉｎ后恢复坐位。在手法复位过程中需注 意：操作方法应保持平稳、连续地动作；在扶持患者 头部操作时，应注意观察向健侧转动时有无第２次 眼震出现，并注意其方向（治疗成功者恢复坐位后 将不出现眼震）；手法复位后患者头部应保持近垂 直位（睡高枕、辅以颈套等）４８ｈ，不可向患侧侧卧。１ 周后复查再行Ｈａｌｌｐｉｋｅ体位眼震试验，如无眼震出 现即为痊愈，否则，可重复上述手法复位治疗，经１ 周后再复查。如超过３次治疗后患者症状仍无好 转，应作进一步检查，以排除颅内病变。（２）水平半 规管结石病：采用手法复位治疗的目的是使水平半 规管内自由游动的微粒经水平半规管非壶腹端进 入椭圆囊。其中临床常采用Ｅｐｌｅｙ法和Ｌｅｍｐｅｒｔ法。 Ｅｐｌｅｙ法：患者仰卧位，头部向患侧旋转９０。直至面 部向上；然后继续旋转９０。，身体旋转１８０。呈俯卧 位；头部继续旋转９０。，恢复直立位。Ｌｅｍｐｅｒｔ法：患 者仰卧位，头部向健侧转动９０。；身体向健侧转动 １８０。（由仰卧变为俯卧，但头位保持不变）；头部继续 旋转９０。，直至面部向下；头部继续旋转９０。至患耳 向下；然后恢复直立位。每次头位变换必须于０．５ ｓ 内完成，每一体位保持３０－６０ ｓ，直至眼震消失，头部 共转动２７０。。 五、手术治疗 对于内科治疗无效的致残性前庭性眩晕患者， 多需施行手术治疗。根据病变部位的不同。可分为 外淋巴、内淋巴、前庭神经及原发病变的手术治疗。 １．外淋巴疾病的手术治疗主要是外淋巴瘘修 补术。 ２．内淋巴疾病与前庭神经手术治疗 主要是治 疗半规管壶腹嵴顶结石病和梅尼埃病，约５％的梅 尼埃病患者需行手术治疗。对于经内科治疗１年以 上无效，且严重影响日常工作和生活的患者。应选 择手术治疗。手术方式分为后半规管阻塞术、内淋 巴囊手术、化学性迷路切除术、迷路切除术和前庭 神经切断术，其中以内淋巴囊手术为首选。 ３．其他手术方法 （１）微血管减压术：对因血管 压迫第８对脑神经或椎一基底动脉系统受压所产生 的眩晕患者，可经乙状窦后径路行血管、神经减压 术，处理病变。（２）占位性病变的手术治疗：适用于 枕骨大孑Ｌ区、脑干、小脑脑桥角及小脑等部位的肿 瘤和脑卒中病灶，如血肿、梗死。 六、康复治疗 在对患者施以药物治疗的同时或手术后，应积 维普资讯 http://www.cqvip.com
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