小孩医保承诺书模板

尊敬的医保管理部门：

兹有本人（填写承诺人姓名），身份证号（填写承诺人身份证号），居住地址（填写承诺人居住地址），特此向贵部门提交小孩医保承诺书。

一、基本信息

1. 被保险人姓名：（填写被保险人姓名）

2. 被保险人出生日期：（填写被保险人出生日期） 3. 被保险人身份证号：（填写被保险人身份证号）

4. 与承诺人关系：（填写承诺人与被保险人的关系，如父母、监护人等）

二、承诺内容

1. 本人承诺，所提供的被保险人信息真实、准确、完整，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

2. 本人承诺，将按照医保规定，及时、足额缴纳医保费用。 3. 本人承诺，将遵守医保相关法律法规，不参与任何形式的医保欺诈行为。

4. 本人承诺，若被保险人发生医疗费用，将按照医保规定程序申请报销，不隐瞒、不虚报。

5. 本人承诺，若被保险人医保信息有变更，将及时通知医保管理部门，并办理相关手续。

三、其他事项

1. 本承诺书一式两份，一份由本人留存，一份提交至医保管理部门备案。

2. 本承诺书自签字之日起生效，有效期至被保险人医保关系终止之日止。

承诺人签字：____________ 日期：____年____月____日

（注：本模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。）

请根据实际情况填写相关信息，并确保所提供的信息真实有效。承诺书一旦签署，即具有法律效力，请慎重对待。