养老院老人身体状况登记表身 高视 力左（ ）右（ ）体 重血 型温馨提示：为了您的健康，方便我们对您的照顾，请在实际情况后打“ √ ”谢谢！ 高血压 有（ ） 无（ ） 肝 病 有（ ） 无（ ）身 体 情 况 登 记 心脏病 有（ ） 无（ ） 皮肤病 有（ ） 无（ ） 妇科病 有（ ） 无（ ） 糖尿病 有（ ） 无（ ） 冠心病 有（ ） 无（ ） 心血管疾病 有（ ） 无（ ） 慢性支气管炎 有（ ） 无（ ） 老年痴呆症 有（ ） 无（ ） 胃病 有（ ） 无（ ） 是否有伤残 有（ ） 无（ ）是否有传染性病 有（ ） 无（ ）备注说明 1、此表一式三份。 2、敬老院指定医院体检表一份。 3、社保、医疗、养老原始证明。
