福寿和
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居家养老服务对象档案
服务类别：
□ 独居老人 □三无老人 □孤寡老人 □ 低保老人 □困难老人 □超高龄老人
□ 重点优抚对象 □国家级劳模 □其它老人
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街道社区：______________办事处____________________社区 姓 名：____________________________________________
建档日期：____________________________________________
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填表要求及说明
一、 此表由各事处指派专人，并在入户核实相关情况后进行填写，所填信息要真实、
准确。档案上报前，建档责任人及社会事务办主任要签字确认。
二、 建档统计对象为户籍在_____________，且在___________居住的60周岁（含60周岁）
以上的独居老人、“三无”老人、“孤寡”老人、低保、困难老人、超高龄老人、重点优抚对象和国家级劳模等。
1、独居老人是指：①其子女与老人在不同城市生活的。②与子女虽在同一城市生活，但因子女均享受低保或重度残疾而无力赡养老人的。
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2、“三无”老人是指：无劳动能力、无生活来源、无法定抚养人或赡养人的老年人。
3、“孤寡”老人是指：无法定抚养人或赡养人、无配偶的老年人。 4、低保、困难老人是指：享受低保的老年人；家庭人均收入在490元/月以下的老年人。
5、超高龄老人是指：90周岁（含90周岁）以上老人。
6、重点优抚对象是指：三属（烈士遗属、因公牺牲遗属、病故军人遗属），在乡复员军人、残疾军人、带病回乡退伍军人。
三、此档案采用人性化设计方式，包含“填写”和“选项”两种填报方式。选项栏一般为单项选择，注明“可多项选择”的选项栏方可进行多选。 四、老人“性格特征”的描述要力求简洁、客观、真实。
五、“动态纪录”栏用来记载建立此档案后，老年人情况发生的变化及有关事宜。
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一、个人资料
# □文盲 □ 小学 □初中 □高中 □大专 □ 本科以上 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 姓名 性别 出生年月 □男 □女 年 月 身份证号码 民族 （ 文化程度 婚姻状况 爱好特长 籍贯 原工作单位 … 是否享受低保 ~□享受 □不享受 家庭月人均收入 身体状况 □生活能自理 □生活半自理 □生活不能自理 □本人 □配偶 □子女 □亲属 □福利机构 □其他 生活赡养方式 护理照顾情况 □无需 □配偶 □子女 □亲友 □保姆 户籍所在地 | 区 街 号 单元 楼 室 区 街 号 单元 楼 室 住宅电话 居住地址 居住地邮编
< 移动电话
二、配偶情况
姓名 ~ 身份证号码 年 月 原工作单位 出生年月 身体状况
□生活能自理 □生活半自理 □生活不能自理 三、 子女情况
】 是否与老居住地域 人同住 □同 住 □ □外区 !是否享受低保 □享受 是否重度联系电话 残疾 □不是 □二十以上子女姓名 □不同住 □不享受 □外市县 □国外 残疾 □不是 ; 同□ □外区 住 □外市县 □国外 □享受 □□二十以上□不享受 残疾 □不是 □不同住 | □同住 □ □外区 □外市县 □国外 □享受 □二十以上□不享受 残疾 □不是 } □不同住 □同住 □ □外区 □外市县 □国外 □享受 □不享受 《 □不同住 □二十以上残疾 ( □同住 □ □外区 □外市县 □国外 □享受 □不是 □不同住 □不享受 □二十以上
残疾
四、 目前生活状况
经济状况 居住状况 □与子女生活 □与配偶生活 □与亲属生活 □独自生活 住房性质 □私产房 □公产房 □廉租房 □租赁房 ●您需要帮助时（包括患病时）能否得到照料： □能 □不能 帮助照料 ●如有，谁帮助照料 □子女 □配偶 □亲友邻居 □服务机构 □其他 …□退休金 □子女补贴 □低保 □亲友资助 □其他补贴 （ □家庭病房 □社区医生 □外出就诊 □习惯就诊的医院 习惯就医方式 五、 健康情况
医疗保障 □医疗保险 □自费 ) 视力状况 裸眼：□可辨 □不可辨 戴眼镜：□可辨 □不可辨 □能自己行走 □行走不灵便 行走状况 □依靠器械 □不能行走 □很好 □较好 □一般 睡眠质量 □偶尔失眠 □经常失眠 。 血型 □A型 □B型 □AB型 □O型
□高血压 □高血脂 □冠心病 □肝炎 □肝硬化 以往病史 □气管炎 □肺炎 □肺结核 □胃炎
（可多项选择） □糖尿病 □癫痢 □精神疾病 □甲状腺疾病 是否需要周期性体检 是否需要家庭病床 □需要 □不需要 □需要 □不需要 □穿衣 □行走 □吃饭 □服药 □洗衣 自理生活状态 （可多项选择） □做饭菜 □打电话 □简单家务 □洗澡 □购物 <； □需要 □不需要 是否需要随访 □梳头、上厕所 □室外活动 □不能自理 配偶以往病史 （手工填写） 六、 服务需求
1、生活照料服务： \\ □采购日用品 □打扫室内卫生 □入户理发 □洗衣 □做饭 □送餐 □助浴 □日托 2、医疗保健服务： □陪诊就医 □上门静点 □常见病陪护 □重病护理 □康复护理 □家庭病床 □心理卫生 需求内容 （可多项选择） 3、精神慰藉服务： □聊天谈心 □阅读报纸 □情感倾诉 □联系家人 4、应急求租服务： ： □安装智能呼叫系统 □水、电、气故障应急帮助 □疾病应急求助 5、其他服务区： □联系入住福利机构 □法律维权服务 □文化教育服务 □体育健身服务 主要服务形式 □上门服务 □日托服务 、 服务费用 □有支付能力 □有部分支付能力 □无支付能力
七、 性格特征
请用简洁的语言，概述该老年人的脾气、秉性、个人修养、与他人的融合程度及偏好等性格特征，以便有针对性地提供居家养老服务： 动态情况记录
时间 情况
建档责任人（签字）：________社会事务办主任（签字）：_____________
