中国疼痛医学杂志Chinese Journal of Pain Medicine 2018, 24 (6)· 465 ·doi:10.3969/j.issn.1006-9852.2018.06.014•科研简报•超声引导颈2背根神经节联合颈3脊神经后支阻滞治疗顽固性头痛银 燕 李 俊 宋 莉 叶 菱 刘 慧 肖 红△（四川大学华西医院疼痛科，成都610041）头痛(headache)是临床常见的疼痛性疾病。头排除标准：存在占位性病变，严重脏器功能障痛带给人的不仅是疼痛、失眠、不良情绪，还会使碍者，有精神障碍史者，有药物和/或酒精滥用史者，免疫功能下降，甚至还与高血压、冠心病和溃疡等以及有穿刺禁忌症及拒绝进行有创治疗的病人。 疾病的发生相关。头痛，特别是原发性头痛，经常2.治疗过程不能根治，反复发作，总体疗效不稳定。治疗前完善治疗告知制度，征得病人同意并签除了药物治疗之外，神经阻滞是治疗头痛的常署有创治疗同意书。用方法。既往很多研究都显示外周神经阻滞是治疗病人取俯卧位，胸部垫枕，尽量使颈部屈曲各种类型头痛安全有效的方法。神经阻滞不仅可以成颏胸位，头部略旋转，尽量暴露穿刺侧头颈交界提供有效的镇痛，还可以预防发作，延长发作间歇部。穿刺前先行超声定位扫描，采用高频或低频超期，减少药物使用[1]。颈2背根神经节及颈3脊神声探头在枕后部中线获得纵向长轴图像，确定寰经后支都是临床常用的治疗头痛的神经阻滞方法，椎、枢椎位置。探头旋转90°，确定寰椎、枢椎短常常在C形臂或CT的引导下进行，以骨骼为标志轴图像位置（见图1）。在枢椎水平将探头略向外侧物并不能直接观察到神经及其周围的血管，所以穿及头侧移动，枢椎椎板消失出现位置更深的双弧形骨刺经常风险较大。而近年来，超声在慢性疼痛治疗性结构为寰枢关节，在其内侧可观察不规则的低回声应用越来越广泛，本研究拟探索超声引导下颈2背影像为颈2背根神经节，关节外侧为椎动脉（见图根神经节阻滞与颈3脊神经后支阻滞的可行性、准2）。颈3脊神经后支阻滞以第三颈椎横突后结节与确性和安全性，并观察颈2背根神经节阻滞联合颈关节柱（上下关节突连接处）之间的交点为靶点位置3脊神经后支阻滞对顽固性头痛的治疗效果。（见图4）。常规消毒，铺巾，采用5 cm贝朗神经电刺激针，在超声实时引导下行平面内或平面外进针。方 法穿刺到位后，以CT验证针尖位置（见图3、图5），电刺激测定神经生理功能，通过诱发神经分布区域的1. 一般资料感觉和运动，确定针尖到达神经附近。每点给予镇痛研究对象为2016 年 12 月至 2017 年9 月期间液 3 ml（配方：2.5 mg倍他米松0.5 ml + 1% 罗哌卡因因“慢性每日头痛”在我科住院治疗的20例病人。2 ml + 甲钴胺1 ml加盐水至10 ml）。治疗完毕，观所有病人入院后完善常规检查及颈椎、头颅MRI。 察 15 分钟，未见明显的不良反应后，平车送返病房。诊断标准：根据国际头痛疾病分类(ICHD-3beta)3.观察指标慢性每日头痛是以头痛发作频率≥15 d/月，持续存以CT 和神经电生理测定评估单次穿刺到位在超过3个月为特点的一组原发或继发性头痛。率，即针尖位于寰枢关节和颈3横突上缘根部附纳入标准：头痛病史为5年以上，诊断为慢性近，0.4 mA以下电刺激诱发枕部及颈部的异感及每日头痛，使用消炎镇痛药、抗抑郁药、抗癫痫药、肌肉运动。记录病人生命体征和术后出现的所有不曲坦类等指南推荐用药及行星状神经节阻滞，疼痛良反应，包括穿刺出血、局麻药中毒、全脊麻、感不能缓解的顽固性头痛病人。染等。记录病人术前、治疗后2小时、24小时和7△ 通讯作者 xiaohonghuaxi@126.com2018疼痛6期定稿.indd 4652018/6/19 15:20:07· 466 ·中国疼痛医学杂志Chinese Journal of Pain Medicine 2018, 24 (6)图1 颈椎短轴图像 OB: 枕骨；C1: 寰椎；C2: 枢椎；SP: C2棘突图2 颈2背根神经节及寰枢椎关节 N: C2背根神经节及神经根；VA: 椎动脉；IOM: 头下斜肌；箭头：寰枢关节图3 颈2背根神经到位CT图图4 颈3脊神经后支 C2: 枢椎；箭头：寰枢关节 C3: 颈3关节柱；TP: 横突后结节；箭头：C3脊神经后支靶点天的视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评痛部位分布于单侧头部的枕、顶、额及眶周。分及头痛发作次数，随访至术后1月。VAS 评分：CT联合神经电生理测定，超声引导下颈2背0 分表示无痛，10 分表示最剧烈疼痛。根神经节单次穿刺到位率90% (18/20)，颈3脊神经后支单次穿刺到位80% (16/20)。给药后均出现穿刺结 果侧枕部感觉减退。穿刺后2小时及24小时19例病人无头痛发作，符合纳入标准的病人20例，男性 4例，女性VAS评分0分，1例病人无缓解，VAS 5分。随后16例，年龄 28～54 岁，诊断颈源性头痛12例，7天内5例病人有1～2次的头痛发作，但发作时偏头疼6例，外伤性头痛1例，枕神经痛1例。头间较短，发作时疼痛评分均在3分之下，其余病人2018疼痛6期定稿.indd 4662018/6/19 15:20:08中国疼痛医学杂志Chinese Journal of Pain Medicine 2018, 24 (6)· 467 ·疼[12~14]和紧张性头痛[15~17]。颈3脊神经后支可以缓解70%～80%的颈源性头痛[18]。所以，在本研究中，我们选择颈2背根神经节联合颈3脊神经后支阻滞对药物治疗无效的顽固性头痛进行治疗。结果显示，95%的病人在1周内明显缓解，85%的病人1月内无明显复发。临床上，颈2背根神经节及颈3脊神经后支的阻滞一般在X光引导下完成[19~23]。而近年来，由于超声无辐射、便携并使用方便，实时引导的特点，越来越多的应用于各种各样的疼痛治疗。既往文献报道超声可成功用于枕大神经阻滞[24]，头下斜肌图5 颈3脊神经后支到位CT图 C平面枕神经阻滞及电极植入[25,26]，第三枕神经阻3: C3椎体；TP: C3横突滞[27]。虽然还没有超声引导颈2背根神经节的文献无头痛发作。1月后， 2例病人疼痛有复发， VAS报道，但由于颈2背根神经节的解剖特点，超声也评分大于7分，再次入院行颈2背根神经及联合颈同样适用于它的介入治疗。与其他的脊神经背根神3脊神经后支射频热凝术。经节不同，颈2背根神经节从寰枢椎关节中部后方穿刺不良反应：穿刺时损伤血管，回抽有血伸出，裸露在外没有骨骼掩盖。而超声不光能够直1例(5%)，术后一过性头晕（表现为站立不稳，不接看到寰枢关节旁的颈2背根神经，还可通过彩色伴恶心、呕吐，平卧位消失）6例(30%)，穿刺点多普勒辨别神经伴行的血管和走行在寰枢椎关节外周围疼痛不适3例(15%)，不适反应均未经特殊处侧的椎动脉。很大程度上避免血管损伤及药物误入理休息后自行缓解。无局麻药中毒、误入鞘内，感血管。除此之外，寰、枢椎之间的椎间隙较宽，此染等严重并发症。处的脊髓没有骨骼保护，超声可以辨别硬膜囊避免损伤脊髓。我们的研究显示超声引导颈2背根神经节讨 论及颈3脊神经后支阻滞有很高的可行性和安全性。结果显示，超声引导颈2背根神经节阻滞单次穿刺枕部神经阻滞是临床上常用的治疗头痛的阻滞到位率为90%，成功率较高，并且没有出现较大方法，根据阻滞的解剖位置可以分为颈2、颈3背的并发症。超声引导下颈3脊神经后支后路阻滞，根神经节阻滞、颈2、颈3脊神经后支阻滞，第395%一次穿刺解剖到位，但3例需调整针尖位置才枕神经阻滞、还有枕骨处枕大、枕小神经阻滞等，能诱发颈部肌肉运动。所以，超声引导下颈2背根有时还包括耳大神经阻滞[2,3]。在解剖上，第2颈神神经节和后路颈3脊神经后支阻滞穿刺准确，成功经支配寰枢关节椎体前肌和部分胸锁孔突肌及上颈率高。影响超声引导下阻滞成功率的因素有很多。部肌肉，其后支为颈脊神经后支中最大的皮支，即首先就是病人本身的因素，如病人的胖瘦，年龄，枕大神级，支配枕、顶部的皮肤感觉。第3颈神经韧带、肌肉骨骼的增生退变等影响成像的质量，还根从脊髓第二颈椎节段发出，然后分为前支和后支，有是否存在解剖变异等。另外，操作者也是很重要前支参与颈丛构成，主要支配颈前部感觉和深部肌的因素。超声的成像和解读的结果很大一部分是操肉的运动。颈3脊神经后支支配部分枕部感觉及大作者依赖的，所以操作者对解剖的熟悉程度，对超部分后颈部深部肌肉。颈1、颈2及颈3神经在枕下声操作的熟练度等也是阻滞成功的关键所在。最后，三角及枕部有诸多交通[4]。所以，颈2神经加上颈3机器和穿刺针也有一定的影响，特别越深的组织对脊神经后支支配了绝大部分头颈交界处及枕顶部的超声探头的穿透力越有要求。在我们的研究中， 1感觉和运动，并影响脑膜的疼痛传导。并且，颈2例病人颈部粗短，寰枢关节深度4.5 cm，肌肉肌筋背根神经节阻滞时部分药物还可以通过神经根鞘进膜分界不清，导致穿刺不到位；另1例，则是操作入硬膜外腔从而影响高位脊髓（含三叉神经脊髓核）者数错颈椎节段。所以，如果行超声引导下颈2背起到调节头面部感觉传导的作用。既往研究显示颈2根神经节和颈3脊神经后支的射频治疗，建议到位脊神经阻滞可以用于治疗各种类型的头痛[5]，如枕后再用C形臂或CT进行验证。神经痛[6]、丛集性头痛[7,8]、颈源性头痛[9~11]、偏头颈2背根神经节阻滞有很高的危险性，如前所2018疼痛6期定稿.indd 4672018/6/19 15:20:08· 468 ·中国疼痛医学杂志Chinese Journal of Pain Medicine 2018, 24 (6)述其内侧即为高位脊髓，外侧为椎动脉，与其伴随[13] Caputi CA, Firetto V. Therapeutic blockade of greater 的还有一组动静脉。并且因为其位置较深，浅层的occipital and supraorbital nerves in migraine patients. 三层肌肉走向各异，即使使用平面内进针也很难完全Headache, 1997, 37:174 ~ 179.显示整根针的影像。所以，要严格选择适应症，谨慎[14] Dilli E, Halker R, Vargas B, et al. Occipital nerve block 实施穿刺。本研究仅为初期临床可行性观察研究，样for the short-term preventive treatment of migraine: A randomized, double-blinded, placebo-controlled study. 本量较小。在今后的临床实践及研究中将继续改进Cephalalgia Int J Headache, 2014, 35:956 ~ 968穿刺技术，扩大研究样本，以提高安全性和疗效。[15] Saadah HA, Taylor FB. Sustained headache syndrome 综上所述，超声引导下颈2背根神经节和颈3associated with tender occipital nerve zones. Headache, 脊神经后支阻滞成功率高，并发症较少，对于慢性1987, 27:201 ~ 205.顽固性头痛有良好的效果。[16] Leinisch-Dahlke E, Jürgens T, Bogdahn U, et al. Great-er occipital nerve block is ineffective in chronic tension type headache. Cephalalgia Int J Headache, 2005, 参 考 文 献25:704 ~ 708.[17] Terzi T, Karakurum B, Üçler S, [1] Soto E, Bobr V, Bax JA. Interventional techniques for et al. 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