论著 ＣＨＩＮＡ ＦＯＲ臼ＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ 暖固 初次不同剖宫产手术方式对再次剖宫产的影响 高晓巨 刘红霞 （新邵县人民医院 湖南邵阳４２２９００） 【摘要ｌ目的 分析初次不同剖宫产手术方式对再次剖宫产的影响。方法 收集９０倒再次剖宫产的孕产妇，按初次剖宫产术式的不 同分为Ａ、Ｂ、ｃ３组各３０例，对比３组产妇初次剖宫产的腹壁切口愈合情况，再次剖宫产术中盆，腹腔粘连情况。结果初次剖宫产腹壁愈合 情况ｃ组最差，其余２组无差异；再次剖宫产术盆腹腔粘连情况以Ａ组最差，其余２组差异无显著性，再次剖宫产开腹．取胎．手术耗时以Ｃ组 最短，对比Ｂ组差异无显著性，对比Ａ组差异显著。结论初次割宫产术式为改良式新式剖宫产，改良式下腹纵切口剖宫产术式对二次剖 宫产术的影响比新式剖宫产的影响小，手术风险较低，故初次剖宫产术式选择应慎重考虑，以降低二次剖宫产的危险性。 【关键词ｌ剖宫产术式 再次割宫产 影响 ” 【中图分类号】Ｒ ７１ ４ 【文献标识码ｌ Ａ 【文章编号】Ｉ ６７４－－０７４２（２０１１）１ ２（ｂ）－００１ ３－０２ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅａｔｉｖｅ Ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｏｆ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｐｒｉｍａｒｙ ｃｅｓａｒｅａｎ ｓｅｃｔｉｏｎ ｔｏ ｒｅ－－ｃｅｓａｒｅａｎ ｓｅｃｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｃｏｌｌｅｃｔｅｄ ９０ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｒｅ－－ｃｅｓａｒｅａｎ ｓｅｃｔｉｏｎ，ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ３ ｇｒｏｕｐｓ ｏｆ ３０ ｃａｓｅｓ ｂｙ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｐｒｉｍａｒｙ ｃｅｓａｒｅａｎ ｓｅｃｔｉｏｎ ｗａｙ，ｃｏｍｐａｒｅｄ ｔｈｒｅｅ ｇｒｏｕｐｓ’ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｈｅａｌｉｎｇ ｏｆ ｐｒｉｍａｒｙ ｃｅｓａｒｅａｎ ｓｅｃｔｉｏｎ，ｒｅ－ｐｏｔ ｃｅｓａｒｅａｎ ｓｅｃｔｉｏｎ，ａｂｄｏｍｉｎａｌ ａｄｈｅｓｉｏｎｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｐｒｉｍａｒｙ ｃｅｓａｒｅａｎ’ｓ ｂｄｏｍｉｎａｌ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｈｅ￣ｉｎｇ ｏｆ Ｇｒｏｕｐ Ｃ ｗａｓ ｔｈｅ ｗｏｒｓｔ，ｏｔｈｅｒ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｈａｄ ｎｏ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｌ ｒｅ－－ｃｅｓａｒｅａｎ ｓｅｃｔｉｏｎ’Ｓ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ａｄｈｅｓｉｏｎｓ ｏｆ ｇｒｏｕｐ Ａ ｗａｓ ｔｈｅ ｗｏｒｓｔ，ｏｔｈｅｒ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ＷａＳ ｎＤ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｌｒｅ－－ｃｅｓａｒｅａｎ ｓｅｃｔｉｏｎ’Ｓ ｌａｐａｒｏｔｏｍｙｆｅｔｕｓ、ｓｕｒｇｅｒｙ ｔｉｍｅ ｗａｓ ，ｔｈｅ ｓｈｏｒｔｅｓｔ，ｃｏｎｔｒａｓｔ ｇｒｏｕｐ Ｂ ｗａｓ ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉＩ ｆｅｒｅｎｃｅ，ｃｏｎｔｒａｓｔ ｇｒｏｕｐ Ａ ｗａｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｐｒｉｍａｒｙ ｃｅｓａｒｅａｎ ｓｅｃｔｉｏｎ ｗａｓ ｎｅｗ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｃｅｓａｒｅａｎ ｓｅｃｔｉｏｎ，ｔｈｅ ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｓｕｒｇｉｃａｌ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｌｏｎｇｉｔｕｄｉｎａｌ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｃｅｓａｒｅａｎ ｓｅｃｔｉｏｎ ｗａｓ ｓｍｉｌｅｒ ｔｈａｎ ｒｅ－－ｃｅｓａｒｅａｎ ｓｅｃｔｉｏｎ，ｓｕｒｇｅｒｙ ｒｉｓｋ ｌｏｗ，ＳＯ ｉｔ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｃａｒｅｆｕｌｌｙ ｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄ ｔｏ ｃｈｏｏｓｅ ｔｈｅ ｐｒｉｍａｒｙ ｃｅｓａｒｅａｎ ｓｅｃｔｉｏｎ ｗａｙ，ｔｏ ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｏｆ ｒｅ－－ｃｅｓａｒｅａｎ ｓｅｃｔｉｏｎ． 【Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ】Ｃｅｓａｒｅａｎ ｓｅｃｔｉｏｎ：Ｒｅ－ｃｅｓａｒｅａｎ ｓｅｃｔｉｏｎ ｌ Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ 剖宫产率的上升趋势主要有以下原因：剖宫产技术的提高使 人们对该术式信心大增，准产妇对阴道分娩的过度恐惧。初次剖 宫产术后的瘢痕子宫再次妊娠时，将面临分娩方式的选择难题…。 大多数产科医生认为瘢痕子宫再次妊娠应选择剖宫产，由于初次 孕次、孕龄等情况，差异 １．２方法 统计学意义（Ｐ＞０．０５）。 ３组产妇均采用连续硬膜外麻醉方式，行再次剖宫产术，记录 ３组产妇再次剖宫产的腹壁切口愈合情况、腹腔粘连情况、开腹时 间、娩出胎儿耗时、手术耗时，进行对比分析。 １．３ 观察指标 （１）初次剖宫产腹壁切口愈合：疤痕呈细线状或不见疤痕归为 ｌ类疤痕；中等疤痕、不太明显、可分辨归为２类疤痕；疤痕宽、隆起 明显分为３类疤痕；（２）再次剖宫产术中盆、腹腔粘连情况：无粘连 归为ｌ类；腹壁与腹腔轻度粘连、腹腔与子宫轻度粘连、部分大网 膜与子宫粘连归为２类粘连；膀胱与子宫粘连、腹膜与子宫体广泛 粘连、膀胱与子宫严重粘连、腹腔封闭无法进入、手术分离困难、 剖宫产造成瘢痕子宫，开腹有一定的近、远期并发症，再次行剖宫 产术应考虑产妇的初次剖宫产术式，以评价产妇的子宫情况，现 分析初次剖宫产的３种不同术式对再次剖宫产的影响，报道如下。 １ 资料与方法 １．１ 一般资料 选取２００８年２月至２０１０年６月问于本院住院的再次剖宫产产妇 ９０例，排除慢性肾炎、糖尿病、妊娠期高血压疾病、血液疾病等。根 据产妇的首次剖宫产术式的不同分为以下３组：（１）Ａ组：３Ｏ例，初次 剖宫产采用新式剖宫产；（２）Ｂ组：３０例，初次剖宫产采用改良式新 式剖宫产；（３）ｃ组：３０例，初次剖宫产术式为改良式下腹纵切口子 宫下段刮宫产。９Ｏ例产妇除了首次剖宫产术之外并无其他腹腔手 术史；对ｌ：ｋ３组产妇的年龄、身高体重、２次剖宫产术的间隔时间、 出血多则归为３～４类粘连【 。 １．４统计学方法 采用ＳＰＳＳ １２．０软件进行分析，计数资料以 ±ｓ）表示，差异采 用ｘ 检验，以Ｐ＜０．０５为差异具有显著性。 表１ ３组产妇初次剖宫产术及再次剖宫产手术相关情况对比（ｉ±５） ＣＨＩＮＡ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ中 ｌ医疗 １ ３ 论２ 结果 （１）初次剖宫产的腹壁切口愈合情况：Ａ组与Ｂ组的腹壁切口 愈合情况对比，差异无显著性（Ｐ＞０．０５），Ｃ组明显差于Ａ组及Ｂ组， ３．２ 本研究得到的信息 著 （１）新式剖宫产术的术式特点导致盆、腹腔粘连情况严重，提 示新式剖宫产术不缝脏壁层腹膜的操作可能是引起盆腹腔粘连 差异有显著性（Ｐ＜０．０５）；（２）再次剖宫产术中所见盆、腹腔粘连情 况：Ｂ组与Ｃ组的粘连情况无显著性差异（Ｐ＞Ｏ．０５），Ａ组盆腹腔粘 连情况明显差于Ｂ组及Ｃ组｝（３）再次剖宫产手术时间指标：Ｃ组开 腹时间、娩出Ｊｌ＃ＪＬ时间均少于Ａ组和Ｂ组，Ｃ组与Ａ组对比手术时间 指标，差异具有显著性（Ｐ＜Ｏ．０５），而Ｃ组与Ｂ组差异无统计学意义 的重要原因；（２）改良新式剖宫产术式造成盆腹腔粘连情况较轻， 因该术式关闭腹膜，恢复了盆腹腔的解剖层次关系，减少了粘连 的可能性；（３）改良式下腹纵切口剖宫产术式的盆腹腔粘连情况比 新式剖宫产术理想，与改良新式剖宫产术的情况相近，因本术式 也关闭腹膜而恢复了解剖层次关系，开腹时间最短，取出胎儿的 操作时间最短，因初次手术取下腹纵切口缝合后张力小，二次剖 （Ｐ＞０．０５），Ａ组与Ｂ组间差异有显著性（Ｐ＜Ｏ．０５），具体见表１。 ３讨论 宫产不需要剪断腹直肌，缺点之一是术后腹壁切口疤痕较大。 ３．Ｉ 再次剖宫产的风险 总之，初次剖宫产手术均在不同程度上了孕产妇二次分 剖宫产术虽可有效解决难产问题，降低母婴死亡率，但所产生 娩的方式选择，而初次剖宫产的选择术式还在一定程度上为二次 的母婴近、远期并发症同样不容忽视，且初次剖宫产带来的瘢痕 剖宫产术带来影响，建议初次剖宫产采用改良新式剖宫产或改良 子宫不可避免为再次分娩提出了更高要求，盆腹腔粘连使再次剖 下腹部纵切口剖宫术，以减少二次剖宫产的风险。 宫产存在一定手术风险，具体有［３】：（１）再次剖宫产前置胎盘、胎盘 参考文献 粘连、胎盘植入的危险性均不同程度增大；（２）再次剖宫产手术及 ［Ｉ】高利平．剖宫产术后再次妊娠分娩方式探讨［Ｊ】．中国当代医 产后出血量均增加，主要原因是剖宫产术为开腹手术，创性大，手 药，２０ｉ０，１ ７（２）：ｉ ５６～Ｉ５７． 术操作均不同程度损伤产妇的子宫、腹盆腔等；（３）再次剖宫产手 ［２】李佳倪，高素清．新式剖宫产与盆腔粘连的探讨【Ｊ】．中国使用 术中损伤风险增大，主要因为初次剖宫产手术造成的腹壁、腹膜、 妇科与产科杂志，２００４，２０（１０）：６３０． 大网膜、肠管、膀胱均于子宫发生粘连，导致再次剖宫产时开腹操 【３１原红霞，姚忠秀，李晓英．再次剖宫产的风险与防范［Ｊ】．临床医 作困难度增加、子宫下段不能很好暴露，再次剖宫产中的开腹等 药实践，２０ｌ０，１９（１１）：８１２～８１ ３． 操作均可能对已经发生粘连的脏器发生损伤；（４）子宫破裂的危险 性增大，初次剖宫产形成瘢痕子宫，再次剖宫产子宫破裂的危险 【收稿日期】２０１ １－１０－１６ 性增加。 （上接１２页） ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｏｆ ｍａｓｓｉｖｅ ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ ｈａｅｍｏｒ—ｈａｇｅ：ａｎ ａｌｔｅｒｎａｔｉｖｅ ｔｏ 胎盘粘连行人工剥离术时，首先要找到胎盘与子宫壁肌层的 ｈｙｓｔｅｒｅｃｔｏｍｙ？Ｆｉｖｅ ｃａｓｅｓ ｒｅｐｏｒｔｅｄ［Ｊ］．Ｂｒ Ｊ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎａｅｃｏｌ，１９９７， 间隙，如造成肌层损伤会明显增加出血量，且止血困难，从而增 １０４（３、：３７２～３７５． 加了子宫切除率。笔者的体会是：在胎盘粘连行人工剥离过程 ［２】肖梅，史佃云．改良Ｂ－Ｌｙｎｃｈ缝合术在产后出血中的应用［Ｊ】． 中，把子宫托出腹腔，术者的左手压住子宫下段两侧，暂时阻断 实用妇产科杂志，２００３，ｌ９（２）：ｌ２５． 两侧子宫血管进行操作，手术视野清楚，止血速度快，可明显减 ［３】Ｓｔａｎｃｏ ＬＭ，Ｓｃｈｒｉｍｍｅｒ ＤＢ，Ｐａｕｌ ＲＨ，ｅｔ ａ１．Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｐｅｒｉｐａｒｔ 少出血量［ 。 ｕｍｈｙｓｔｅｒｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ Ｊ Ａｍ Ｊ Ｏｂｓｔｅｔ 综上所述，随着出血量增加，胎盘因素的比例提高（Ｐ＜Ｏ．０５）。 Ｇｙｎｅｃｏ［Ｊ】．１９９３，１６８：８７９． 产后大出血危及孕产妇生命时采取急诊子宫切除术的论述，在产 ［４］郑九生，黄维新．剖宫产术后早期产后出血相关因素分析［Ｊ］． 科临床上应成为规范，是评价产科急诊切除子宫指征、手术时机 中国实用妇科与产科杂志，２００３，ｌ ９（７）：４０８． 以及产后出血抢救程序的指导性原则。采取安全有效的避孕措 施，避免孕产前人工流产，同时建议基层医院应建立健全医疗保 【收稿日期ｌ ２０１１－１０－１１ 缝网，做好孕妇围产期保踺，定期产前检查，对疑难危重病人及时 转送上级医院，以降低子宫切除率，降低孕产妇及围产儿的死亡 率。 参考文献 【１】ＣＢＬ，Ｃｏｋｅｒ Ａ，Ｌａｗａｌ ＡＨ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ Ｂ—Ｌｙｎｃｈ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｆｏｒ １ ４ 中外医疗ＣＨＩＮＡ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＯＡＬ ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ
