患者坠床不良事件分析

患者坠床不良事件分析患者坠床鱼骨图原因分析

病、陪人因素 病人怕遭嫌弃，自行活动 疾病因素 骨骼肌肉力量不协调 感觉反应照顾者重视不足 意识、神志不清 能力不佳 病人高估自己能力 认知功能差或减退 坠 床

病情观察不到位 过度劳累 病房巡视不及时 宣教不到位 约束具使用无效 气垫导致床垫过高 护理人员警惕不足 未使用床档 护士因素 其他因素

患 患者坠床目标 坠床发生率0 PDCA循环分析 C：检查 1.护士长或质控小组检查病区护士防坠床工作流程的执行情况。 2.护士长检查病区护士坠床风险评分的准确性。 3.调查病人防坠床知识的掌握情况。 4.考核护士防坠床措施的落实情况。 5.护理部、科护士长不定期抽查防坠床执行情况。 P：计划 1.护理部修订防坠床工作流程。 2.高危病人入院时坠床风险评估率100%。 3.护士及病人防坠床知识知晓率100%。 4.正确使用床栏，确保床栏功能正常。 5.弹性排班。 D：实施 1.护士长带领病区护士学习并考核防坠床工作流程。 2.病人入院时，责任护士正确评估病人坠床的风险。 3.做好宣教工作 1）实施多渠道健康宣教，如：入院宣教、交时健康指导，并签字。2）悬挂防坠床警示牌。3）正确使用床栏。 4.病人卧床期间应使用床栏防止坠床，及时发现和维修损坏的床栏。 5.增加高危时间段护理人手以增加巡视次数，加强对高危病人的监控。 A：处理 护士长定期组织分析讨论会，不断改进工作方法，提高护理工作质量，杜绝坠床的发生。 S：标准化 1.流程标准化。 2.检查经常化。 3.巡视频繁化。 4.损害最低化 科室：

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