tasc

TA： 胸主动脉 AA： 腹主动脉 CIA：髂总动脉， EIA：髂外动脉， IIA：髂内动脉， CFA：股总动脉， SFA：股浅动脉， FPA：股深动脉， P A：腘动脉， ATA：胫前动脉， PTA：胫后动脉

A型病变CIA（髂总动脉）单侧或者双侧的狭窄EIA（髂外动脉）单侧或者双侧的单个短的(<=3cm)狭窄

B型病变肾下主动脉短的(<=3cm)狭窄单侧CIA闭塞EIA单个或多发的狭窄总计3-10cm未累及CFA（股总动脉）单侧EIA闭塞未累及CFA或髂内动脉起始部

C型病变双侧CIA闭塞双侧EIA 狭窄3-10cm未累及CFA单侧EIA狭窄累及CFA单侧EIA闭塞

累及髂内动脉起始部和/或CFA单侧EIA严重钙化闭塞包括/不包括累及髂内动脉起始部和/或CFA

D型病变肾下主髂动脉闭塞主动脉和双髂动脉弥漫性病变需要处理的弥漫的多发狭窄累及单侧CIA，EIA和CFA 单侧的CIA和EIA联合闭塞双侧EIA闭塞髂动脉狭窄伴动脉瘤，或存在需要手术治疗的其它主动脉或髂动脉狭窄病变

股腘动脉分型

A

型病变单个狭窄<=10cm

单个闭塞<=10cm

B型病变多发病变（狭窄或闭塞），每个长度<=5cm单个狭窄或闭塞<=15cm未累及到膝下腘动脉单处或多处病变，在胫动脉没有持续的血流情况下，进行外科旁路移植术可改善向肢体远端供血严重钙化闭塞<=5cm单纯腘动脉闭塞

C型病变多发的狭窄或闭塞总计>15cm包括或不包括严重钙化介入治疗后需要处理的再狭窄或闭塞

D型病变CFA 或SFA (>20cm，包括腘动脉)慢性完全闭塞腘动脉和临近的三分叉慢性完全的

闭塞

TASC分级是迄今比较全面论述下肢动脉硬化闭塞症诊治的指南性文件，对临床有重要指导意义。为了在外科手术或腔内介入治疗二者间作出合理选择，TASC将主髂动脉硬化闭塞与股腘动脉硬化闭塞按病变形态分为4级。

“A”级病变局限，有较好的预期结果，应该通过腔内技术来治疗。

“B”级病变稍有延长，但权衡手术与腔内治疗的危险性和预期通畅情况，仍然以腔内治疗为主；

“C”级病变通过手术重建有较好的效果，但对于伴有高危因素的患者可以尝试选择创伤小的腔内技术，

“D”级病变则应当选择手术治疗。

对于预期手术或腔内治疗相同的情况下，应当以腔内治疗为首选。循证医学资料证实，血管腔内治疗可减少并发症和围手术期死亡率，创伤小，恢复快，而且还有再次手术的机会。但是TASC分级并不是指导治疗的唯一标准，在某些情况下，需要根据术者的经验和治疗条件和进行选择。

临床上许多髂动脉全程闭塞者是在局限性重度狭窄或闭塞的基础上继发形成长段血栓而成，称为“全程髂动脉非完全粥样硬化性闭塞”。此类患者由于继发血栓区域的血管壁相对光滑，管径相对正常，如通过简单的股动脉切开，Fogarty球囊导管取栓，常可将其转变为适合血管腔内治疗的局限性狭窄，可以将TASC分级D级病变转化为C级、B级甚至A级病变，然后根据情况行髂动脉球囊扩张或同期支架植入术。

论TASC分级与下肢动脉硬化闭塞症的治疗选择

时间：2009年07月31日08:01 来源：好医生网站

北京安贞医院 吴庆华

周围动脉闭塞性疾病（Peripheral arterial occlusive disease，PAOD）通常指周围动脉硬化性闭塞症，是由于动脉粥样硬化导致动脉狭窄、闭塞引起的缺血性疾病，常见于下肢。随着生活水平的不断提高，动脉硬化性闭塞症的发病率逐年上升。同时随着血管外科的兴起，治疗动脉硬化下肢缺血的下肢血管旁路转流术和扩张支架术在国内外广泛开展，手术量增长迅猛。国内外学者都在力图规范PAOD的治疗，但目前还处在百家争鸣的阶段。

国外TASC

【1】

（泛大西洋协作组织）在2007年对于PAOD病变分级及其相应的手术方

式作了指南性的阐述。在起到一定指导作用的同时，学术界因其局限性及片面性也有争议。TASC临床总结的样本量毕竟不够大，而且是否适用于国人还需要国内循证医学的验证。目前国内一些学者也在重视这方面的研究，其结论也不尽统一，而且有一定的争议。有的学者认为：血管旁路移植远期通畅率高更适宜于TASC C、D型股浅动脉长段闭塞，腔内介入适宜于TASC A、B型股浅动脉短段闭塞；有的学者则认为：对于股浅动脉硬化狭窄或闭塞病变，首期置入自膨式支架的中期疗效优于球囊扩张血管成形术；而有的学者更认为：各术式之间的远期通畅率无显著差异。危险因素分析提示：冠心病病史和年龄是影响远期死亡率的重要因素，糖尿病、重症缺血、病变范围广是影响重建血管通畅率和截肢率的重要因素。国内这些循证性的研究是值得大力提倡的，但因为样本量少，结论也就各不相同，所以更需要大样本循证医学的论证。

凡是有下肢血管闭塞性病变的患者是否都要外科干预治疗？这是一个值得血管外科医师深思的问题。虽然有TASC治疗指南可借鉴参考，但对于选择手术和介入治疗仍要严格掌握指征，国内临床医生尤其是血管外科专业人员对此应有清醒的认识。因为大多数间歇性跛行患者病情稳定，并不需要手术治疗，只有在严重影响生活和工作，或有较高的生活质量要求时，才考虑有创性诊断和治疗。间歇性跛行在高龄患者中发病率较高，在美国，65岁以上者占3％；在苏格兰爱丁堡，55～74岁者占4.6％；在瑞典，55～ 岁者占4.1％，而且间歇性跛行的发生率随年龄的增长而明显增加。但过去近40年的研究提示

［］

［2-3］

，间歇性跛

行患者约25％可自发改善，33％～50％保持不变，只有约25％的患者病情加重。美国匹兹堡大学医学中心长达15年的观察“缺血性间歇性跛行”研究显示4，10年累积截肢率＜10％，10年累积手术血管重建率为18％。患者踝臂指数（ABI）平均每年下降0.014， 跛行距离平均每年缩短8.4 ｍ。静息痛和缺血性溃疡发生率分别为23％和30％。这说明，虽然在病理上动脉粥样硬化病变是不断进展的，但是缺血下肢的结局却是相对较好的，这也是与侧支循环代偿的存在有密切关系的，加强运动锻炼和药物治疗，是可以较长期稳定病情的。因此目前只有出现静息痛、溃疡的慢性严重肢体缺血患者才考虑积极外科血管重建或介入等治疗，以防止截肢和肢体功能的丧失，甚至挽救生命。

下肢血管重建的长期通畅率仍是血管外科面临的一个难题。主髂动脉闭塞的腹主-髂或腹主-股动脉人工血管转流长期效果较好，如北京安贞医院报道近300 例主髂动脉重建5年通畅率可达82％

［5-6］

，然而腹股沟以远的血管转流术的通畅率并不满意。目前仍是以自体大

隐静脉为首选，5年通畅率约70％。而人工血管长期通畅率更低，尤其是膝下血管重建，5 年通畅率仅有50％左右。因此膝关节以远的旁路手术应以自体大隐静脉为首选移植材料，并以原位旁路转流为主要术式为佳。无论何种手术都不能避免损伤侧支动脉，如果手术后转流血管不能重建血运，则会使缺血加重。尤其对于侧支循环代偿较丰富的患者，如病史较长或术后转流血管血栓形成的患者，更应严格掌握再次手术的适应症。判断侧支循环建立与否可以通过动脉彩超、造影及核磁血管重建等检查，也可以通过多普勒动脉阶段压力及踝压测量来衡量主干及侧枝动脉供血情况。

PAOD的血管腔内治疗近几年来在国内广泛开展，短段主髂动脉病变的球囊扩张和支架术效果满意，得到学者们的共识，但资料显示长期通畅率还是低于外科手术。对于股浅动脉以远的球囊扩张和支架术效果不佳，3年通畅率低于60％。小球囊扩张导管的发明使血管腔内技术向更细更远的小动脉发展，开通了以往不能开通的血管，挽救了不少肢体，但是远期通畅率仍有待观察。同样，单纯扩张股浅动脉好还是支架好也无肯定的结论。对于髂动脉与股浅动脉联合病变的患者，髂动脉放置支架后是否一定要同期解决股浅动脉病变，也是有争议的。不一定要追求血管形态上的完美修复和整个下肢动脉血管的完全开通，先观察髂动脉病变治疗后的效果，如能估计可明显改善下肢缺血症状，则不一定同期对远端动脉进行有创干预治疗，也应该说是一种明智的治疗策略。当然，血管腔内治疗和外科血管重建的风险与疗效比的问题还有待于设计良好的对比性临床试验及长期随访来解决。

严格掌握下肢动脉闭塞性疾病手术指证不仅意味着判断是否施行手术，也意味着如何选择吻合部位的问题。我们多次强调任何手术均要避免破坏侧支循环，包括开胸、开腹手术和肢体血管转流术：开胸、开腹手术尽可能采用避免损伤胸腹壁主要交通动脉；腹主动脉中下段及髂股动脉病变的手术，采用腹膜后入路，也是避免损伤腹壁上和腹壁下动脉的措施之一

［7］

；在条件允许的情况下，髂动脉的吻合应尽可能做在髂内动脉起始部以上近心端的髂总

［8］

动脉上，其次可以考虑髂外动脉的中上段。这样一旦转流手术失败，缺血的下肢仍然可

以得到自身躯干侧支循环的代偿（图1、2）。在今后的临床实践中，一定要把吻合口尽可能地设计在侧支循环血管的近心端，要有长远的预后估计及再闭塞后严重后果的预测，尽量做到即使手术失败也不至于加重缺血的程度。

就国内情况而言，目前介入和外科血管重建手术的适应症过宽，结果造成一些患者术后血管近期通畅率很差，而且再次手术后的截肢率明显增高。这些均说明了严格掌握介入、手术治疗的指征，选择合适的手术方案和慎重选择正确的血管移植材料的重要性

我们应当清楚地认识到下肢缺血症状仅为全身动脉硬化的外周血管表现，患者往往合并心脑血管疾病，而且患者更多的不是死于下肢缺血而是死于冠心病和脑血管疾病。最近我们在北京安贞医院对3例心脏内外科、神经科及血管科患者的一项调查中，心脏内外科患者踝臂指数＜0.9 的发生率为29.5％（39／132）；神经内科缺血性卒中患者发病率为14.7％（15／109），出血性脑卒中发病率为40％（6／15）；在血管科患者中，脑卒中发病率为11.3％（15／133），冠心病发病率为22.6％（30／133）；其中7.2％的患者同时患有这三种疾病（图3）［10］。由此可见，对下肢缺血的患者需要重视全身系统性治疗，包括心脏科及神经科的专科治疗，以及降血脂、降血压及抗凝祛聚等多方面的治疗。对于不适合手术的患者，促进侧支循环的建立至关重要。尤其在气温降低时，制定个体化治疗方案极其重要，如及时应用低分子肝素、西洛他唑（培达）、巴曲酶、安步乐克及前列腺素E等药物治疗。而且不应忽视中西医结合治疗，一些中药也能起到促进侧支动脉生长的作用。

总之，下肢缺血只有静息痛、缺血性溃疡是手术和介入治疗的绝对指征，对于一般的间歇性跛行，不应采取积极的手术和介入等有创性治疗，一般应首选功能锻炼和药物治疗

［11］

［9］

。

，

除非跛行严重影响生活 。对有手术适应症的患者，手术术式及吻合口的选择也非常重要。下肢缺血性跛行作为一个全身动脉硬化的标志，应高度重视可能伴发的心脑血管疾病，注意全身治疗，提高生存率，而非仅仅局限于挽救一条肢体。只有将TASC指南与严格掌握手术及介入指证完美结合，强调个体化的治疗，才能真正起到延长寿命、挽救肢体的目的。 >

图1 躯干动脉侧支循环示意图

图2 胸主动脉狭窄躯干动脉侧支循环形成

图3 下肢缺血性疾病与心脑血管疾病的关系

参 考 文 献

1 Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ,et al: Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007 ;45 Suppl S:S5-67

2 Stoffers HE, Rinkens PE, Kester AD, et al. The prevalence of asymptomatic and unrecognized peripheral arterial occlusivedisease. Int J Epidemiol, 1996, 25:282~290.

3 Meijer WT, Hoes AW, Rutgers D, et al. Peripheral arterialdisease in the elderly ; the Rtterdam Study . Arterioscler Throm Vasc Biol , 1998,18: 185~192

4Aquino R, Johnnides C, Makaroun M, et al. Natural history of claudication: Long2term serial follow-up study of 1244 claudicants. J Vasc Surg, 2001, 34:962~967.

5 吴庆华，罗小云，寇镭等。267例主髂动脉闭塞的手术治疗经验. 中华外科杂志 2001，39（11）：832-834

6 罗小云, 吴庆华, 陈忠. 动脉硬化性主髂动脉闭塞症血管重建的术式选择. 中华普通外科杂志，2006，21(2)：102-104

7杨宝钟, 吴庆华, 韩延民.等腹膜后途径行主髂动脉重建的体会 中华外科杂志，2005，43(14)：926-928

8韩延民, 吴庆华.重视躯干侧支循环在动脉狭窄闭塞性病变中的代偿意义 国际外科学杂志 2007，34（12）860-861

9 吴庆华.下肢动脉硬化闭塞症手术和介入适应症的选择.中国中西医结合外科杂志.2005,11（2）:97-99

10. 张煜亚 吴庆华 寇镭 等 动脉硬化在下肢缺血性疾病与冠心病和脑卒中的相关性研究 中华医学杂志 2009，(1)：29-32

11 吴庆华.重视血管外科并发症的预防和处理. 中华普通外科杂志，2005，20(9)：547