住院病人跌倒/坠床危险因素评估表
科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号
危险因素 年龄≥65岁 6个月内有跌倒、坠床史 体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅） 意识障碍 活动障碍、肢体偏瘫 视力障碍（单盲、双盲、弱势、白内障、青光眼、眼底病、复视） 头晕、眩晕、体位性低血压 服用影响意识或活动的药物： 镇静剂、降压利尿剂、麻醉止痛剂、降糖药 无陪护人员
备注：1、病人入院或转入24小时内评估。
2、病情改变（意识、肢体活动改变）重新评估。
3、总分≥4分，需列为高危跌倒／坠床病人，落实跌倒／坠床护理防范措施。
评 分 评估者
评估日期 年 月 日
1 ( ) 1 ( ) 分值 (如存在该因素请在括号内打√) 1 ( ) 1 ( ) 3 ( ) 1 ( ) 3 ( ) 1 ( ) 2 ( )
