劳动人事争议仲裁申请书
申 请 人 姓 名 性 别 身份证号码 住 址 联系电话 男 张 三 民 族 汉族 名 称 法定代表人 或主要负责人 注册地址 实际经营地址 联系电话 被 申 请 人 海口市XXXX有限公司 王XX 职 务 董事长 440301XXXXXXXXXXXX 海口市美兰区 XX镇XX村XX号 海口市蓝天路XX号 海口市蓝天路XX号 6537XXXX 138XXXXXXXX （填写样本）
一、请求事项（简明扼要，争议金额或其他请求要清楚、明确）：
1.要求被申请人支付正常工作时间工资（2013年12月1日至2014年1
月15日）3275元； 2.要求被申请人支付休息日加班工资（2013年12月1日至2014年1月
15日）1200元；
3.要求被申请人支付2013年未休年假工资1000元；
4.要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金10875元；
5.要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金336元。
合计：55286元 二、基本事实：
（一）员工入职时间： 2012 年 1 月 1 日。
（二）劳动合同签订情况：
1.有无签订书面劳动合同：☑有 □无 2.最后一份劳动合同期限：
☑从 2012 年 1 月 1 日起至 2012 年 12 月 31 日止的
固定期限劳动合同；
□从 年 月 日起的无固定期限劳动合同；
□其他 （三）员工工作岗位： 钳工 （四）员工工资情况：
1.实际发放的月工资数额： 2175 元。
2.工资发放形式：□现金发放 ☑银行转账 □部分现金发放、部分银行转账 □其他
3.员工离职前十二个月的月平均工资（不足十二个月的按实际工作时间平均计算）： 2175 元。
（五）员工离职情况：
1.是否已离职：☑已离职 □未离职 2.离职时间： 2014 年 2 月 16 日； 最后正常工作日: 2014 年 1 月 15 日。
3.离职原因： 申请人工伤治疗出院后，于2014年2月16日回到被申请人处要求上班，但被申请人不让申请人进入车间，并于当天违法辞
退申请人。 三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式（请逐项列明）：
诉求1： 1.事实及理由:申请人在2013年12月1日至2014年1月15日期间
每天按时上班，但被申请人未发放上述期间的工资，根据《劳动法》第五
十条，被申请人应予支付。
2.证据：考勤表、工资银行转账清单、工资条
3.计算方式：2175元/月+2175元/月÷天×11天=3275元。
诉求2： 1.事实及理由：被申请人对申请人实行标准工时制，2013年12月1日至2014年1月15日期间，申请人每周六加班1天，每天加班8小时，
被申请人未依法支付加班工资。
2.证据：考勤表。
3.计算方式：2175元/月÷天×6天×200%=1200元。
诉求3： 1.事实及理由：申请人2013年可享受5天年休假，但被申请人未安排申请人休假，根据《职工带薪年休假条例》的相关规定，被申请人应支
付申请人未休年休假工资。
2.证据：考勤表、工资条等。
3.计算方式：2175元/月÷天×5天×200%=1000元。
诉求4： 1.事实及理由：被申请人违法解除劳动关系，根据《劳动合同法》第四十七条、四十、八十七条的规定，被申请人应支付申请人违法解除
劳动合同的赔偿金。
2.证据：工资银行转账清单、辞退通知书等。
3.计算方式：2175元/月×个月×2倍=10875元。
诉求5： 1.事实及理由：申请人于2014年1月15日受工伤，被评定为十级伤
残，被申请人未为申请人购买社会保险，根据《海南经济特区工伤保险实
施办法》第十九条的规定，被申请人应支付申请人一次性工伤医疗补助金。
2.证据：工伤认定书、劳动能力鉴定结论、工资条等。
3.计算方式：4867元/月×8个月=336元。 四、需要说明的其他事项（如没有需要说明的事项，请写明“无”） 无。
附件：1.加班工资请求计算明细表 ☑
2.基本事实之工伤待遇相关情况 ☑
此致
海口市美兰区劳动人事争议仲裁委员会
申请人： 张三 （签名或盖章）
XXXX年XX月XX日
注：1.申请书除提交正本外，还应按被申请人的人数提交副本；
2.申请书应用黑色字迹的钢笔或签字笔书写或打印，打印件需由申请人用黑色字迹的钢笔或签字笔签名；
3.部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页； 4.申请人是用人单位的，参照本申请书格式填写。
