第三章 分娩期妇女的护理
妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程，称为分娩。妊娠满37周至不满42足周（259～293天）间分娩，称为足月产。妊娠满28周至不满37足周（196～258天）间分娩，称为早产。妊娠满42周及其后（294天及以上）分娩，称为过期产。
第一节 影响分娩的因素
产力 产道 胎儿 精神心理因素
一、产力
产力是指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹肌及膈肌收缩力（统称腹压）和肛提肌收缩力。子宫收缩力为分娩的主要力量，贯穿于整个分娩过程中，使子宫颈口开大，迫使胎儿下降娩出。腹肌、膈肌和肛提肌在第二产程时起辅助作用。 （一）子宫收缩力
分娩时子宫肌产生规律性收缩称宫缩，是临产后的主要动力。宫缩能使宫颈管缩短直至消失，子宫颈口扩张，胎先露下降及胎盘娩出。临产后正常的子宫收缩具有三个特点。
1.节律性 宫缩具有节律性是临产的重要标志之一。临产后随着产程进展，每次子宫收缩的强度由弱到强（进行期），维持一定时间（极期），随后由强到弱（退行期），直至消失进入间歇期，间歇期子宫肌松弛。如此反复，直至分娩全部结束。
临产开始时，宫缩持续时间30秒，间歇期约5～6分钟。随着产程的进展，宫缩持续时间逐渐延长，间歇期逐渐缩短。当宫口开全后，宫缩持续时间可长达60秒，间歇期可缩短至1～2分钟。宫缩强度随产程进展也逐渐增加，子宫腔内压力在临产初期约升高25～30mmHg，在第一产程末可增加至40～60mmHg，在第二产程期间高达100～150mmHg，而间歇期子宫腔内的压力仅为6～12mmHg。
当子宫收缩时，子宫肌壁血管受压，胎盘血液循环受到影响，使胎儿血供减少，胎心率变慢。在间歇期时，子宫肌纤维松弛，使胎盘绒毛间隙的血流量重新充盈。子宫收缩与松弛交替，宫腔内压力时高时低，
使胎儿、母体血循环得以恢复，有利于气体和物质交换。
2.对称性 正常宫缩每次开始于左右两侧宫角，以微波形式迅速向子宫底部集中，然后再向子宫下段扩散，引起协调一致的宫缩，称为子宫收缩的对称性。
3.极性 子宫底部收缩力最强、最持久，向下则逐渐减弱、变短，宫缩的这种下行性梯度称为宫缩的极性。
4.缩复作用 每次宫缩时，子宫肌纤维缩短变宽，宫缩后肌纤维虽又重新松弛，但不能完全恢复到原来长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，此现象称为缩复作用。随着产程进展，子宫收缩频率加快，缩复作用使子宫肌纤维变得厚而短，子宫腔容积逐渐缩小，迫使胎先露逐渐下降及宫颈管逐渐展平，扩张。 （二）腹肌及膈肌收缩力
腹肌和膈肌收缩力（腹压）是第二产程时娩出胎儿的主要辅助力量。宫口开全后，胎先露或前羊水囊在每次宫缩时压迫盆底组织及直肠，反射性地引起排便感，此时产妇主动屏气向下用力，腹肌及膈肌收缩使腹压增高，辅助胎儿娩出。如产妇正确使用腹压，可顺利娩出胎儿及胎盘，若产妇用力过早，易使产妇疲劳，造成子宫颈水肿，产程延长。另外腹压在第三产程中可促使胎盘娩出。 （三）肛提肌收缩力
第二产程中，宫缩时肛提肌的收缩可协助胎先露在骨盆腔内完成内旋转及仰伸等作用，有利于胎儿娩出，并且在第三产程时可协助胎盘娩出。
子宫收缩的节律性
子宫收缩的对称性和极性
二、产道
产道是胎儿娩出的通道，分骨产道及软产道两部分。骨产道通常指真骨盆。软产道是由子宫下段、子宫颈、阴道及盆底等软组织所组成的弯曲的管道。 （一）骨产道 1.骨盆各平面及其径线 （1）骨盆入口平面 （2）中骨盆平面
（3）骨盆出口平面 2.骨盆轴与骨盆倾斜度 （1）骨盆轴 （2）骨盆倾斜度 骨盆入口平面
1）入口前后径（真结合径）:耻骨联合上缘中点至骶岬上缘中点的距离，平均值约为11cm； 2）入口横径:左右髂耻线间的最大距离，平均值约为13cm；
3）入口斜径:左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径；右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为12.75cm。
平面 测量 髂嵴间径 骨盆入口平面 髂棘间径 骶耻外径 对角径 中骨盆平面 骨盆出口平面 骨盆入口平面
髂棘间径 髂嵴间径 骶耻外径 对角径 入口前后径 入口横径
23～26 25～28 18～20 11 13 间接推测骨盆入口横径长度 间接推测骨盆入口横径长度 间接推测骨盆入口前后径长度 （真结合径） 坐骨棘间径 坐骨结节间径 出口后矢状径 耻骨弓角度 （骨盆出口的横径） （中骨盆的横径） 骨盆入口前后径（真结合径） 骨盆入口横径 12.5～13 减去1.5～2cm为骨盆入口前后径长度，称真结合径。
中骨盆平面
其长短与分娩机制关系密切。
1.横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值约为1Ocm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，
2.前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，平均值约为11.5cm。
中骨盆平面
出口横径
两坐骨棘间的距离，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩机制也称坐骨棘间10cm 关系密切。 径 骨盆出口平面
1.出口前后径:耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值约为11.5cm。 2.出口横径:也称坐骨结节间径。两坐骨结节内侧缘的距离，平均值约为9cm。 3.出口前矢状径:耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为6cm。 4.出口后矢状径:骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为8.5cm。
骨盆出口平面
出口横径 出口后矢状径 耻骨弓角度 9
8.5 与坐骨结节间径之和＞15cm时，表示骨盆出口无明显狭窄 90° 骨盆出口横径的宽度，如小于80°为不正常 骨盆轴与骨盆倾斜度
骨盆轴:连接骨盆各假想平面中点的曲线，称骨盆轴。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完成分娩机制，助产时也应按骨盆轴方向协助胎儿娩出。
骨盆倾斜度:指妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60度。若骨盆倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。
（二）软产道 1.子宫下段的形成
子宫下段由非孕时长约1cm的子宫峡部伸展形成。子宫峡部于妊娠12周后逐渐扩展成为宫腔的一部分，至妊娠末期逐渐被拉长形成子宫下段临产后的规律宫缩进一步拉长子宫下段达7～1Ocm，肌壁变薄成为软产道的一部分。
由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面有一环状隆起，称生理缩复环。
2.宫颈的变化
（1）宫颈管消失:临产前的宫颈管长为2～3cm。临产后由于宫缩的牵拉及宫缩时前羊水囊对子宫颈的压力，宫颈内口先扩张，随后宫颈管道逐渐变短消失展平。初产妇一般是宫颈管先消失，宫颈口后扩张，经产妇的宫颈管消失与宫颈口扩张同时进行。
（2）宫颈口扩张:临产前，初产妇的宫颈外口只能容一指尖，而经产妇则能容纳一指。临产后由于子
宫肌肉的收缩、缩复，以及前羊水囊对宫颈压迫，协助扩张宫颈口。胎膜多在宫颈口近开全时自然破裂。破膜后，胎先露直接对宫颈的压迫，扩张宫颈口的作用更明显。随着产程的进展，子宫口从指尖逐渐扩大直至10cm，使妊娠足月的胎头方能通过。
3.骨盆底、阴道及会阴的变化 临产后，胎先露下降直接压迫骨盆底和扩张阴道，使软产道下段形成一个向前弯曲的筒状，阴道前壁短后壁长，阴道外口开向前上方，黏膜皱襞展平使腔道加宽。初产妇的阴道较紧，扩张得较慢，而经产妇的阴道较松，扩张较快。会阴被胎先露扩张和肛提肌向下及两侧扩展而变薄，使5cm厚的会阴体变成2～4mm，以利胎儿娩出。阴道及骨盆底的结缔组织和肌纤维在妊娠期增生肥大，血管变粗，血运丰富，使临产后的会阴体可承受一定的压力，但分娩时如保护会阴不当，也容易造成裂伤。
三、胎儿
胎儿能否顺利通过产道，还取决于胎儿大小、胎位和有无畸形。 （一）胎儿大小 （二）胎位 （三）胎儿畸形 （一）胎儿大小
在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎头过大导致胎头径线大时，尽管骨盆正常大，也可引起相对性头盆不称，造成难产。
1.胎头颅骨 胎头颅骨由顶骨、额骨、颞骨各两块及枕骨一块构成。颅骨间的缝隙称为颅缝，两顶骨间为矢状缝，顶骨与额骨间为冠状缝，枕骨与顶骨间为人字缝，颞骨与顶骨间为颞缝，两额骨间为额缝。两颅缝交界处空隙较大称为囟门。在胎头前部呈菱形的称为前囟，前囟也称为大囟门；在胎头后部呈三角形的称为后囟，后囟也称为小囟门。颅缝与囟门均有软组织覆盖，使骨板有一定活动余地，使胎头具有一定的可塑性。在分娩过程中，通过颅缝轻度的重叠，使头颅变形，缩小头颅体积，有利于胎头的娩出。
2.胎头径线 双顶径:
两侧顶骨隆突间距离，是胎头最大横径，临床以B型超声测此值判断胎儿大小。一般妊娠足月时平均约9.3cm。 枕额径:
又称前后径。鼻根上方至枕骨隆突间距离，胎头以此径衔接，妊娠足月时平均约11.3cm。
枕下前囟径: 枕颏径:
又称小斜径。前囟至枕骨隆突下方相连处之间距离，妊娠足月时平均约9.5cm。 又称大斜径，颏骨下方至后囟顶部间距离，妊娠足月时平均约12.5cm。
（二）胎位
如为纵产式（头位或臀位），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道。头位是胎头先通过产道，但需要查清矢状缝及前后囟，以便确定胎位。矢状缝和囟门是确定胎位的重要标记。头位时，分娩过程中，可使颅骨重叠，胎头变形，周径变小，有利于胎头娩出。而臀位时，因胎臀较胎头周径小且软，后出胎头通过产道时，阴道不能充分扩张，胎头娩出时又无变形机会，使胎头娩出困难。横位时，胎体纵轴与骨盆轴垂直，妊娠足月的活胎不能通过产道，对母婴威胁极大。 （三）胎儿畸形
当胎儿某一部分发育不正常，如脑积水、联体儿等，由于胎头或胎体过大，通过产道发生困难。
四、精神心理因素
随着分娩的来临，大多数的孕妇都会担心自己能否顺利分娩。分娩虽是生理现象，但分娩对于产妇确实是一种持久而强烈的应激源。除对产妇生理上产生应激，同样对其精神心理方面也有影响。一般来说，产妇对分娩的安全性有顾虑，并对医护人员有很大的依赖性。她们害怕和恐惧分娩，怕疼痛、怕出血、怕难产发生等，常处于紧张、焦虑的精神心理状态。因此，产妇除在产前门诊接受健康宣教外，更应在分娩过程中，护理人员要耐心安慰产妇，介绍住院环境和工作人员，消除陌生感。同时作好入院评估，了解产妇的孕期经过，了解产妇的心理需求，提供必要的护理支持。并进一步讲解分娩知识，放松技巧，以取得产妇很好的配合。
第二节 正常分娩妇女的护理
一、枕先露的分娩机制 二、先兆临产 三、临产诊断 四、产程分期 五、产程护理
一、枕先露的分娩机制
分娩机制是指胎儿先露部为适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。临床上枕先露占95.55%～97.55%，以枕左前位最多见。 1.衔接 2.下降 3.俯屈 4.内旋转 5.仰伸 6.复位及外旋转 7.胎儿娩出 衔接
胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接（入盆）。 初产妇多在预产期前1～2周内抬头衔接，经产妇多在分娩开始后衔接。
下降 是指胎头沿骨盆轴前进的动作。宫缩的压力迫使胎儿下降，下降贯穿于整个分娩过程中，并与其他动作相伴随。下降动作呈间歇性，宫缩时前进，间歇期少许退回。
临床上以观察胎头下降的程度，作为判断产程进展的重要标志。胎头下降程度可通过肛门检查或阴道检查，先露部颅骨最低点与坐骨棘的关系来确定。若先露部颅骨最低点在坐骨棘水平时以“0”表示，棘上1cm为“-1”，棘下1cm为“＋1”，依此类推。 俯屈
胎头继续下降至骨盆底时，处于半俯屈状态的胎头枕骨遇到肛提肌及骨盆侧壁的阻力，借杠杆作用胎头进一步俯屈，使下颌接近胸部，由胎头衔接时的枕额径变为枕下前囟径，以适应产道的最小径线，有利于胎头继续下降。
内旋转
胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致，称为内旋转。
内旋转完成，开始仰伸
完成内旋转后，胎头极度俯屈达到外阴部，腹压以及宫缩继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进。两者的共同作用使胎头沿骨盆轴下段向下前的方向转向前，胎头枕部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点胎头逐渐仰伸，胎头的顶、额、鼻、口、颏相继娩出。当胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。
仰伸已完成
复位及外旋转
胎头娩出时，胎儿双肩径沿骨盆入口左斜径下降。胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45°，使胎头与胎肩成正常关系，称为复位。胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向母体前方旋转45°，使胎儿双肩径转成与出口前后径相一致的方向，以适应出口前后径大于横径的特点。同时，胎头枕部需在外也继续向左旋转45°，以保持胎头矢状缝与胎肩成垂直关系，称为外旋转。
胎肩娩出
胎儿完成外旋转后，胎儿前（右）肩出现于耻骨联合下方，前肩娩出，继之后，后（左）肩从会阴部
娩出，然后胎儿腹部，臀部及下肢全部娩出。
前肩娩出 后肩娩出
二、先兆临产
出现预示不久将临产的症状称为先兆临产。
1.不规律的子宫收缩 分娩前1～2周，子宫出现不规律的收缩，常在夜里出现，收缩持续＜30秒，间隔10～20分钟，收缩强度不进行性加强，间隔时间不一，孕妇自觉轻微腰酸、下腹轻微酸胀。
2.胎儿下降感 临产前胎先露下降进入骨盆入口使宫底下降，初产妇感到上腹部较前轻松，食欲好，食量增加，呼吸轻快，尿频。
3.见红 为可靠的分娩先兆。正式临产前1～2天，阴道内流出少量血性黏液或血性白带，称为见红。因为子宫下段扩张，宫颈管消失，宫颈内口附近的黏膜与该处的宫壁分离，毛细血管破裂出血与宫颈管内的黏液相混排出。
三、临产的诊断
临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。
四、产程分期
分娩的全过程是从规律性宫缩开始至胎儿胎盘娩出，称为总产程。临床上根据不同阶段的特点又分为三个产程。
1.第一产程（宫颈扩张期） 从有规律宫缩开始至宫口开全。初产妇约需11～12小时，经产妇6～8小时。
2.第二产程（胎儿娩出期） 从宫颈口开全到胎儿娩出。初产妇需1～2小时。经产妇约需几分钟至1小时。
3.第三产程（胎盘娩出期） 从胎儿娩出到胎盘娩出。约需5～15分钟，一般不超过30分钟。
五、产程护理 1.临床表现
（1）规律宫缩 产程开始时，宫缩持续时间较短（约30秒），间歇期较长（约5～6分钟）。随产程进展，间歇渐短（约2～3分钟），持续时间渐长（约50～60秒），宫口近开全时，宫缩持续时间可达1分钟以上，间歇期仅为1～2分钟。 观察方法:①手扪及；②胎心监护仪。
（2）宫颈扩张 当宫口开大10cm，即宫口开全。
阴道检查或肛门检查可以确定宫口扩张程度。宫口于潜伏期扩张速度较慢，进入活跃期后速度加快。潜伏期是指从临产出现规律宫缩至子宫颈扩张3cm，此期子宫颈扩张速度较慢，平均每2～3小时扩张1cm，
约需8小时，最大时限为16小时，超过16小时称为潜伏期延长。活跃期是指从宫颈扩张3cm至宫口开全10cm，宫颈扩张速度显著加快，约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时称为活跃期延长。若宫颈不能如期扩张，多因子宫收缩乏力、胎位不正、头盆不称等原因存在。当宫口开全时，宫口边缘消失，子宫下段及阴道形成宽阔的筒腔。 观察方法:①肛查；②阴道检查。
（3）胎头下降程度 是决定能否经阴道分娩的重要观察指标。为能准确判断胎头下降程度，应定时行肛门检查或阴道检查，以明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎位。 观察方法:①肛查；②阴道检查。
（4）胎膜破裂 宫缩时，子宫羊膜腔内压力增高，胎先露部下降，将羊水阻断为前、后两部，在胎先露部前面的羊水量不多约为100ml，称为前羊水，它有助于扩张宫颈口。随着产程的进展，宫缩逐渐加强，当羊膜腔内压力增加到一定程度时，胎膜自然破裂，称为破膜。破膜多发生于宫口近开全时。 2.辅助检查
（1）胎儿监护仪:胎儿监护仪有外监护与内监护两种类型。外监护时，可描记宫缩曲线，可以看出宫缩强度，频率和每次宫缩持续时间，是较全面反映宫缩的客观指标。内监护属于宫内监护，仅适应于胎膜已破，一般很少用。
（2）胎儿头皮血检查:第一产程时，正常胎儿头皮血pH应为7.25～7.35。若pH小于7.25时，为酸中毒前期，应隔10分钟再重复检查一次；若pH小于7.20时，则为酸中毒；若pH持续下降或低于7.20时，应结合临床情况，立即终止妊娠，以挽救胎儿。
