深圳市监理统一表格

深圳监统A1

编号：————————

施工组织设计/施工技术方案报审表

工程名称： 合同号：XHD—XS—2001 致：———————————————————————— （监理机构） 现呈报———————————————————————— 施工组织设计/施工技术方案，请予审批。 承包单位：——————————————— 项目经理：——————————————— 日 期：————— 年———月——日 附件： □施工组织设计 □施工技术方案 相关文件及编号： 监理工程师意见： 监理工程师：———————————— 总监理工程师：———————————— 日 期：————年——月——日 日 期：————年——月——日 附注：1、本表根据《深圳市施工监理规程》11.1制定；

2、本表一式四份，业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。

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深圳监统A2

编号：————————

工程分包报审表

工程名称： 合同号：XHD—XS—2001 致：———————————————————————— （监理机构） 我方承包工程中的————————————————————————————— 项目，拟由分包商————————————————————承担施工，请予以审批。 承包单位：——————————— 附件：□分包商营业执照、资质证书、业绩证明 项目经理：——————————— □分包商项目经理资格证明 日 期：——— 年——月—日 相关文件及编号： 分包工程内容、金额、工期说明： 监理工程师意见： 监理工程师：———————————— 总监理工程师：———————————— 日 期：————年——月——日 日 期：————年——月——日 .

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业主意见： 业 主：———————————— 日 期：————年——月——日 附注：1、本表根据《深圳市施工监理规程》9.1.1、9.1.2制定； 2、本表一式四份，业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。

深圳监统A3

编号：————————

主要施工机械进/出场报审表

工程名称： 合同号：XHD—XS—2001 致：———————————————————————— （监理机构） 根据施工计划，下列主要施工机械拟进/出现场，请予批准。 承包单位：——————————————— 项目经理：——————————————— 日 期：————— 年———月——日 序 号 1 2 3 4 5 6 机械名称 规格型号 数量 拟进/出场日期 使用许可情况 .

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监理工程师意见： 监理工程师：———————— 日 期：————年——月——日 附注：1、本表根据《深圳市施工监理规程》11.2制定； 2、本表一式四份，业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。

深圳监统A5

编号：————————

工程材料/构配件使用报审表

工程名称： 合同号：XHD—XS—2001 致：———————————————————————— （监理机构） 下列材料/构配件经送检试验，符合技术规范及设计要求，报请验证并准予使用。 承包单位：——————————————— 项目经理：——————————————— 日 期：————— 年———月——日 附件： □出厂合格证 □试验报告 相关文件及编号： 名 称 来源、产地 用 途 .

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规 格 数 量 送 样 试 验 试样来源 取样地点、日期 送检日期 试验结果 监理工程师意见： 监理工程师：————————————— 总监理工程师：———————————— 日 期：————年——月——日 日 期：————年——月——日 附注：1、本表根据《深圳市施工监理规程》16.1和16.2制定； 2、本表一式四份，业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。

深圳监统A6

编号：————————

混凝土浇灌申报表

工程名称： 合同号：XHD—XS—2001 致：———————————————————————— （监理机构） 下列工程部位的混凝土浇筑准备工作已经完毕，经自检符合技术规范及设计要求，预计————— 年———月——日时开始，————— 年———月——日时结束，请核查后准予浇灌。 承包单位：——————————————— 项目经理：——————————————— 日 期：————— 年———月——日 附件： □原材料试验报告 □配合比试验报告 相关文件及编号： .

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工 程 部 位 混凝土等级 用 量 备 注 □ 模板工程已经检验 监 □ 钢筋工程已经检验； 理 □ 水、电、预埋配件已经检验； 工 □ 施工措施已经批准； 程 □ 施工机械、用具和人员等已经配备齐全； 师 □ 混凝土浇灌工作面已经清理； 核 □ 混凝土配合比设计试验已经完成； 查 □ 气象条件适宜浇灌； 项 □ 其它施工辅助工作均已完成。 目 监理工程师：——————————— 日 期：————年——月——日 批复意见： 总监理工程师：———————— 日 期：————年——月——日 附注：1、本表根据《深圳市施工监理规程》制定；

2、本表一式三份，业主、监理工程师、承包商各一份。 深圳监统A7

编号：————————

延长工期报审表

工程名称： 合同号：XHD—XS—2001

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致：———————————————————————— （监理机构） 根据施工合同，由于—————————————————————————————— 原因，要求延长工期——————日历天，竣工日期（包括曾经批准延长的工期在内）相应从原来的————— 年———月——日延长到————— 年———月——日，请予批准。 承包单位：——————————————— 项目经理：——————————————— 日 期：————— 年———月——日 附件： 相关文件及编号： 延长工期理由及计算： 监理工程师意见： 监理工程师：———————————— 总监理工程师：———————————— 日 期：————年——月——日 日 期：————年——月——日 业主意见： 业 主：———————————— 日 期：————年———月——日 附注：1、本表根据《深圳市施工监理规程》22.2制定；

2、本表一式四份，业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。

深圳监统A8

编号：————————

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工程计量申请表

工程名称： 合同号：XHD—XS—2001 致：———————————————————————— （监理机构） 根据合同文件及变更指令—————————————的规定，申报————— 年———月——日至————— 年———月——日完成之工程量，请予计量。本次申报计量之分部、分项工程已取得监理工程师的质量合格认证，符合进度计划要求。计量的结果，将作为我方申付款的依据。 承包单位：——————————————— 项目经理：——————————————— 日 期：————— 年———月——日 附件： 相关文件及编号： 编 号 合 计 项目名称 单位 申报工程量 单价 总价 核定工程量 核定总价 承 包 商：———————————— 监理工程师：———————————— 日 期：————年——月——日 日 期：————年——月——日 总监理工程师：———————————— 日 期：————年——月——日 附注：1、本表根据《深圳市施工监理规程》19.1制定； 2、本表一式三份，业主、监理工程师、承包商各一份。

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深圳监统A9

编号：————————

中间支付申请表

工程名称： 合同号：XHD—XS—2001 致：———————————————————————— （监理机构） 根据施工合同，申请支付————— 年———月——日至————— 年———月——日所完成的工程进度款，本次申报之工程量已经监理工程师组织的工程计量。 承包单位：——————————————— 项目经理：——————————————— 日 期：————— 年———月——日 附件： 相关文件及编号： 序 号 计量申报表编号/项目名称 支 付 合 计 应 扣 款 项 预 付 款 保 留 金 其 他 扣款合计 本 期 实 际 批 准 付 款 总 额 申 请 付 款 额 批 准 付 款 额 监理工程师：————————————— 总监理工程师：———————————— 日 期：————年——月——日 日 期：————年——月——日 附注：1、本表根据《深圳市施工监理规程》19.2制定；

2、本表一式三份，业主、监理工程师、承包商各一份。

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深圳监统A11

编号：————————

工程变更申报表

工程名称： 合同号：XHD—XS—2001 致：———————————————————————— （监理机构） 由于———————————————————————— 原因，提出————————————————————————工程变更，请予审批。 承包单位：——————————————— 项目经理：——————————————— 日 期：————— 年———月——日 附件： 相关文件及编号： 监理工程师意见： 监理工程师：———————————— 总监理工程师：————————————— 日 期：————年——月——日 日 期：————年——月——日 业主意见： 业 主：———————————— .

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日 期：————年——月——日 附注：1、本表根据《深圳市施工监理规程》20.2制定； 2、本表一式四份，业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。

深圳监统A12

编号：————————

索赔报告

工程名称： 合同号：XHD—XS—2001 致：———————————————————————— （监理机构） 根据合同文件，由于———————————————————————————————— 的原因，要求业主补偿金额（人民币）——————————————————元，请予批准。 索赔理由及金额计算： 承包单位：——————————————— 项目经理：——————————————— 日 期：————— 年———月——日 附件： 相关文件及编号： .

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监理工程师意见： 监理工程师：———————————— 总监理工程师：———————————— 日 期：————年——月——日 日 期：————年——月——日 业主意见： 业 主：———————————— 日 期：————年——月——日 附注：1、本表根据《深圳市施工监理规程》22.2制定； 2、本表一式四份，业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。

深圳监统A13

编号：————————

工程事故报告

工程名称： 合同号：XHD—XS—2001 致：———————————————————————— （监理机构） —————— 年————月————日————时，在—————————————————————————— （部位）发生了———————————————————————— 工程事故，特此报告。 承包单位：——————————————— 项目经理：——————————————— 日 期：————— 年———月——日 附件： 相关文件及编号： .

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事件描述已采取的临时措施原因初步分析附注：1、本表根据《深圳市施工监理规程》23.1制定；

2、本表业主、监理工程师、承包商各一份，并报送有关主管部门。

深圳监统A14

编号：————————

工程名称： 合同号：XHD—XS—2001 致：———————————————————————— （监理机构、业主） 现就———————————————————————— 事故，提出如下处理方案，请予审批。 承包单位：——————————————— 项目经理：——————————————— 日 期：————— 年———月——日 附件： □工程事故报告 事故处理方案报审表

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□工程事故处理方案 相关文件及编号： 监理工程师意见： 监理工程师：———————————— 总监理工程师：——————————— 日 期：————年——月——日 日 期：————年——月——日 业主意见： 业 主：———————————— 日 期：————年——月——日 附注：1、本表根据《深圳市施工监理规程》23.2制定； 2、本表一式四份，业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。

深圳监统A15

编号：————————

验收申请表

工程名称： 合同号：XHD—XS—2001

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致：———————————————————————— （监理机构） 按照合同文件要求，我方已完成———————————————————————————工程，并经自检证实完成的工作符合合同文件的要求，请监理方于————— 年———月——日前予以验收。 承包单位：——————————————— 项目经理：——————————————— 日 期：————— 年———月——日 附件： 相关文件及编号： 监理工程师意见： 监理工程师：———————————— 总监理工程师：——————————— 日 期：————年——月——日 日 期：————年——月——日 附注：1、本表根据《深圳市施工监理规程》17.3、18.2、18.3制定； 2、本表一式三份，业主、监理工程师、承包商各一份。

深圳监统A16

编号：————————

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设备采购清单

工程名称： 合同号：XHD—XS—2001 致：———————————————————————— （监理机构、业主） 我单位将按下表列要求进行设备（材料、器具）采购，请签署确认，以备验收之需。 承包单位：——————————————— 项目经理：——————————————— 日 期：————— 年———月——日 序号 监理工程师：———————————— 日 期：————年——月——日 名 称 型号 业 主：———————————— 日 期：————年——月——日 品牌 厂 家/厂 地 备 注 附注：1、本表根据《深圳市施工监理规程》17.1制定； 2、本表一式四份，业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。

深圳监统A17

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整改回复单

工程名称： 合同号：XHD—XS—2001 致：———————————————————————— （监理机构） 我方已按整改通知书（编号）———————————————————— 所列内容整改完毕，并自检合格，请监理工程师予以核查。 承包单位：——————————————— 项目经理：——————————————— 日 期：————— 年———月——日 附件： □整改通知书 相关文件及编号： 监理工程师意见： 监理工程师：———————————— 日 期：————年——月——日

附注：1、本表根据《深圳市施工监理规程》18.3、25.1、25.2制定； .

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2、本表一式四份，业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。

深圳监统A18

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承 包 商 通 知

工程名称： 合同号：XHD—XS—2001 主 题 致：———————————————————————— 承包单位：——————————————— 项目经理：——————————————— 日 期：————— 年———月——日 附件： 关文件及编号： .

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附注：1、本表根据《深圳市施工监理规程》制定；

2、本表主送收文方，并抄送业主、监理工程师，档案馆存档一份。 深圳监统B1

编号：————————

总监理工程师任命通知书

工程名称：

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致：——————————————————————————————（业主） 根据——————————————————————————————建设工程监理合同的要求，我单位委派——————————————————出任该工程项目的总监理工程师，除下列权力外，代表我单位全权处理本工程项目的监理工作，若你方对该总监理工程师的人选有异议，请在接到此任命书后—————— 天内与我单位联系。 1）、——————————————————————————————————————————— 2）、——————————————————————————————————————————— 监理单位（章）：——————————————— 被任命人签章：——————————————— 法 人 代 表：——————————————— 日 期：————— 年———月——日 附件：□监理工程师执业证书 附注：1、本表根据《深圳市施工监理规程》4.1制定； 2、本表一式四份，业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。

深圳监统B2

编号：————————

监理机构设置通知书

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工程名称： 致：——————————————————————————————（业主、承包商） 现将本监理机构的监理工程师名单及其专业分工通知你方，若你方对本通知书有异议，请于收到本通知书后————— 天内告知本人。 总监理工程师：——————————————— 日 期：————— 年———月——日 附件：□监理机构成员资格证明 姓 名 专 业 分 工 职 位 执业/岗位证书号 本 人 签 名 附注：1、本表根据《深圳市施工监理规程》4.1制定； 2、本表一式四份，业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。

深圳监统B3

编号：————————

监理工程师变更通知书

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工程名称： 致：——————————————————————————————（业主、承包商） 因工作需要，现对本监理机构的监理人员作如下变更，若你方对本通知书有异议，请于收到本通知书后————— 天内告知本人。 总监理工程师：——————————————— 日 期：————— 年———月——日 附件：□变更人员资格证明 专 业 分 工 专 业 分 工 职 位 职 位 执业/岗位证书号 执业/岗位证书号 备 注 本 人 签 名 变更前 姓 名 变更后附注：1、本表根据《深圳市施工监理规程》4.1制定；

2、本表一式四份，业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。

深圳监统B4

编号：————————

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开 工 令

工程名称： 同编号：XHD—XS—2001 致：——————————————————————————————（承包商） 经审查，监理工程师认为本工程已具备开工条件，你方收到本开工令后，应迅速开始并保持连续施工作业直至工程竣工。 本开工令适用的施工范围是：——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————— 此范围外的工程开始作业时间将在有关条件具备后另行通知。 本工程的工期从————— 年———月——日起算。 如果你方对本开令有异议，需在收到本开工令后———天内向监理工程师书面提出。 总监理工程师：——————————————— 日 期：————— 年———月——日 相关文件及编号： 附注：1、本表根据《深圳市施工监理规程》12.1、12.2制定； 2、本表一式四份，业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。

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深圳监统B5

编号：————————

停 工 令

工程名称： 合同编号：XHD—XS—2001 致：——————————————————————————————（承包商） 鉴于——————————————————————————————————————————的原因，决定自————— 年———月——日起，暂停下述范围和内容的施工作业。 停工范围和内容：——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————— 在停工期间，你方应安排：——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————— 你方在收到本停工令后，需立即停止有关施工作业，并落实有关工作安排，在得到监理工程师的相应复工准许前，不得自行恢复暂停的施工作业。 总监理工程师：——————————————— 日 期：————— 年———月——日 关文件及编号： 附注：1、本表根据《深圳市施工监理规程》13.1制定；

2、本表一式四份，业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。

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深圳监统B6

编号：————————

复 工 令

工程名称： 合同编号：XHD—XS—2001

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致：——————————————————————————————（承包商） 鉴于——————————————————————————————————————————的原因，决定自————— 年———月——日起，恢复下述范围和内容的施工作业。 复工范围和内容：——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————— 你方在收到本停工令后，需立即停止有关施工作业，并落实有关工作安排，在得到监理工程师的相应复工准许前，不得自行恢复暂停的施工作业。 总监理工程师：——————————————— 日 期：————— 年———月——日 相关文件及编号： 附注：1、本表根据《深圳市施工监理规程》13.2、13.3制定； 2、本表一式四份，业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。

深圳监统B7

编号：————————

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工程会议通知书

工程名称： 合同编号：XHD—XS—2001 会议议题：————————————————————————————————————————— 参会各方：□业主 □监理 □设计 □承包商 □质监 □ □ □ □ □ 会议地点：—————————————————————————————————————— 会议时间：————— 年———月———日———时———分 会议议程：1、——————————————————————————————————— 2、——————————————————————————————————— 3、——————————————————————————————————— 4、——————————————————————————————————— 5、——————————————————————————————————— 6、——————————————————————————————————— 7、——————————————————————————————————— 需备资料：1、——————————————————————————————————— 2、——————————————————————————————————— 3、——————————————————————————————————— 备注： 总监理工程师：———————————— 日 期：————— 年——月——日 附注：1、本表根据《深圳市施工监理规程》14.1、14.3制定； 2、本表送达参会各方。

深圳监统B8

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编号：————————

工程质量整改通知书

工程名称： 合同号：XHD—XS—2001 致：———————————————————————— （承包商） 经监理工程师现场检查，本工程——————————————————————————— （部位）的————————————，质量不符合合同文件要求，请在————天内整改，完毕后报监理工程师验收。 监理工程师：——————————————— 日 期：————— 年———月——日 附件： 相关文件及编号： 整改内容： 附注：1、本表根据《深圳市施工监理规程》制定； .

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2、本表一式四份，业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。

深圳监统B9

编号：————————

工程变更指令

工程名称： 合同编号：XHD—XS—2001 变更提出方 □业主 □设计 □监理 □承包商 致：——————————————————————————————————（承包商） 现决定依据附件对本项目作变更，请予实施。根据合同，对本次变更涉及的费用及工期改变，按如下第———————条执行： 1．□本次变更，业主不对承包商作任何费用及工期的补偿；承包商若对此持有异议，需在接到本变更后—————日内以书面形式向监理工程师提出。 2．□本次变更，业主不对承包商作任何费用补偿；承包商需在接到本变更指令后—————日内将变更引起的工期及相关计算书报监理工程师审批。 3．□对本次变更引起的费用及工期，将依据附件（工程变更估算表）进行补偿，承包商若对此持有异议，需在接到本变更指令后—————日内以书面形式向监理工程师提出。 4．□对本次变更引起的费用及工期，承包商需在接到本变更指令后—————日内报监理工程师审批。 总监理工程师：—————————————— 日 期：————— 年——月——日 附件：□业主通知 □设计变更通知 □工程变更申报表 □工程变更估算表 .

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变更说明： 附注：1、本表根据《深圳市施工监理规程》20.2、20.3制定； 2、本表一式四份，业主、监理工程师、承包商、档案馆一份。

深圳监统B11

编号：————————

工程结算审查书

工程名称： 合同编号：XHD—XS—2001 承包商申报金监理工程师审项 目 名 称 增减金额 额 核金额 合 计 说明： 造价工程师：—————————————— 总监理工程师：—————————————— 日 期：————— 年——月——日 日 期：————— 年——月——日 监理单位（章）：—————————————— .

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日 期：————— 年——月——日 附件： 相关文件及编号： 附注：1、本表根据《深圳市施工监理规程》21.1、21.2、21.3制定； 2、本表一式四份，业主、监理工程师、承包商、档案馆各一份。

深圳监统B12

编号：————————

工程移交证书

工程名称： 合同号：XHD—XS—2001

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致：———————————————————————— （承包商） 你方施工的———————————————————————————工程，下列内容已按照合同文件的要求施工完毕并验收合格，从总监理工程师签字之日起移交业主管理。特此证明。 移交内容：—————————————————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————————————————— 附件： 相关文件及编号： 总监理工程师：———————————— 监理单位：——————————— 日 期：————年——月——日 日 期：————年——月——日 附注：1、本表根据《深圳市施工监理规程》26.1、26.2制定； 2、本表一式三份，业主、监理工程师、承包商各一份。

深圳监统B13

编号：2002—002

监理工程师通知

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项目名称： 合同编号：XHD—XS—2001 主题 深圳市档案馆统一用表 致：深圳市粤地建设工程有限公司 宝安区西海堤沙井段上涌～下涌段加高加固工程项目划分经我们研 究已划分完毕，现发给你们讨论，如有不同意见或漏项，请及时与我们联系，待定稿后再正式使用。 致： 礼！ 监理工程师/总监理工程师：————————— 日 期：2002年1月7日 附件： 相关文件及编号： 附注：1、本表根据《深圳市施工监理规程》制定； 2、本表主送收文方，并抄送业主、承包商、档案馆存档一份。

深圳监统C1

编号：————————

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设计变更登记表

工程名称： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 记录人：———————————— 监理工程师：——————————— 日 期：————年——月——日 日 期：————年——月——日 附注：1、本表根据《深圳市施工监理规程》制定； 2、本表为监理机构内部用表，由监理工程师留存，档案馆存档一份。

深圳监统C5

编号：————————

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变更编号 变 更 内 容 收到时间 转发时间 备 注 .

抽样检验记录表

工程名称： 部位： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 记录人：———————————— 监理工程师：——————————— 日 期：————年——月——日 日 期：————年——月——日 附注：1、本表根据《深圳市施工监理规程》制定； 2、本表为监理机构内部用表，由监理工程师留存，档案馆存档一份。

深施监统C10

名 称 进场数/时间 应抽数 实抽数 试验结论/时间 试验报告编号 .

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监理日记册

工程名称：

监理单位：————————————

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记 录 人：———————————— 日记编号：———————————— 起始日期：————年——月——日

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日 期： 年 月 日 天气情况： 工作面变化情况工作面 作业内容 开始/结束 试样送检现场验收签字现场巡视或旁站工作记事 试样名 取样数量 经办人 登记号 工程文件 编号 验收人/签字人 备注 作业部位和内容 起止时间 存在问题 处理措施 内业工作，组织联系，工程会议，项目大事，个人备忘，材料/构配件/机械进出场（名称，规格，数量，经办方，提交合格证，登记号）：

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