齐鲁护理杂志２０１６年１１月第２２卷第２１期 表２ 两组穿刺抽血效果及满意率比较 注：与对照组比较， Ｐ＜０．０５ ３讨论 刺会给患者带来疼痛，患者满意度是对护理评价的最直接有 效的指标 ；张喜平等 研究表明，目前患者的满意度越来越 受到了重视。婴幼儿头皮静脉穿刺采血方法操作简便，感染 机会少，穿刺成功率高，患儿痛苦小，溶血率低，家长满意度 小儿从出生至３岁这一时期，头部皮下脂肪少，头皮静脉 血供丰富，分支甚多，互相吻合，且静脉浅表易见，容易穿刺， 这个时期的头皮静脉采血成功率高。一次性注射器连接５号 头皮针头采集婴幼儿头皮静脉血，在穿刺及抽血时方便对患 儿头部的固定。患儿哭闹时血管充盈度好，保证了一次采血 的成功率。低年资护士能熟练掌握头皮静脉穿刺采血技术， 高，是有效可行的婴幼儿血标本采集方法。 参考文献 ［１］ 余白玉．新生儿不同部位外周浅静脉采血成功率的探讨 ［Ｊ］．当代护士（下旬刊），２ＯＬＯ（１１）：１６５—１６６． ［２］ 聂贤丽．小儿头皮静脉采血方法的探讨［Ｊ］．医学信息， ２０１０，２３（２）：２５６． 抽血当中患儿可活动四肢，有效地提高了一次穿刺成功率，且 无并发症，家长易于接受，所采集的血液标本与常规方法采集 的标本所测的各项结果差异无显著性。同时本方法可由１名 护士单独操作，节省人力资源，适用于基层医院。而股静股穿 刺采血是通过触摸股动脉的搏动位置，进而在相应位置内侧 ［３］ 许浪．新生儿股静脉采血方法探讨［Ｊ］．当代护士（中旬 刊），２０１１（３）：１１１—１１２． 实行穿刺采血 Ｊ。穿刺时患儿哭闹不止，四肢关节不易固定， 若遇到肥胖患儿，其股动脉难以通过触摸的方式摸清其具体 ［４］ 陈明霞．新生儿股静脉采血方法探讨［Ｊ］．中国中医药咨 讯，２０１１，３（６）：１８—１９． 位置。即使在穿刺成功后，也会由于新生儿的皮下脂肪较为 薄弱，针头在穿刺成功后的皮下部分难以固定而导致采血量 ［５］ 储兰芳，董何，刘小萍，等．静脉留置针无痛穿刺技术及 护理的探讨［Ｊ］．实用医学杂志，２０１０，２６（５）：８６８—８７０． ［６］ 张喜平，罗希芝，曹维杰，等．应用不同服务模式提高输 不足，造成穿刺失败，若为了抽取到所需的血量而进行反复穿 刺，易造成血标本溶血或凝血。有时因按压时间不够或者患 儿剧烈哭闹导致按压部位皮下瘀斑、血肿。导致患儿家属的 满意度低，增加了护患矛盾。研究表明，４２．４％一６２．０％的穿 液中心患者的满意度［Ｊ］．护士进修杂志，２０１０，２５（１５）： １３７５—１３７７． 本文编辑：王海燕 ２０１６—０３—２５收稿 扣眼穿刺技术在维持性血液透析患者中的应用 厉淑荣。王会。邵倩。胡桂钰。陈美。程佳，肖合存 （山东大学第二医院 山东济南２５００３３） 【摘要】目的：探讨扣眼穿刺技术在维持性血液透析（ＨＤ）患者中的应用效果。方法：选派护理人员去浙江邵逸夫医院进修学 习，向医院申报开展新技术项目，护理部组织学术委员会进行开展前项目论证，邀请扣眼穿刺专家进行理论知识培训，并进行技 术支持。科室成立扣眼穿刺小组，由护士长任组长，负责技术的计划组织与实施，比较穿刺前后穿刺点渗血及穿刺成功情况。结 果：共穿刺７２例患者，成功形成隧道６７例，使用的动静脉内瘘均未发生动脉瘤及血管狭窄；穿刺后成功率明显高于穿刺前（Ｐ＜ ０．０５）。结论：开展扣眼穿刺可明显减少患者动静脉内瘘的并发症，要求护士长全盘监控，在实施过程中加强护理人员的学习与 培训，做好患者健康宣教，真正让患者体会到扣眼穿刺的益处，提高患者的透析质量和生活质量。 【关键词】扣眼穿刺；维持性血液透析；护理质量 中图分类号：１ｔ４７３．５ 文献标识码：Ｂ ＤＯＩ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１００６—７２５６．２０１６．２１．０４８ 文章编号：１００６—７２５６（２０１６）２１—００９０—０３ 动静脉内瘘是维持性血液透析（ＨＤ）患者的生命线 。 绳梯式穿刺为目前临床上最普遍的穿刺方法，但对于血管长 度较短的动静脉内瘘和难以穿刺的动静脉内瘘有一定的局限 性 。由于患者血管条件，不能满足穿刺要求；局域穿刺 症，使动静脉内瘘失功，严重影响血液透析质量，降低患者生 存质量，增加患者痛苦及经济负担。血液透析患者因血管通 路并发症人院已占相关科室住院患者总数的２４％Ｌ３ Ｊ。所谓扣 眼穿刺就是每次穿刺由同一护士进行，采用同样的进针角度、 深度、同一穿刺点反复穿刺８—１２次，直到形成皮下隧道，隧 道口的进针点即为“扣眼”。以后穿刺只要消毒皮肤后将扣眼 法使血管容易形成假性动脉瘤、血管狭窄、血栓、出血等并发 通信作者 ９０ 处血痂剔除，改钝针从扣眼处慢慢推送，即可沿隧道进入血 齐鲁护理杂志２０１６年１１月第２２卷第２１期 管 。２０１３年３月～２０１５年７月，我们对７２例ＨＤ患者实施 扣眼穿刺技术，效果满意。现报告如下。 １资料与方法 姓名： 表１ 钝针扣眼穿刺患者使用登记图 性别：男／女 年龄： 岁 住院号／门诊号： 原发病： ＡＶＦ手术时间：２０年月 日 部位：左／右上膨下肢 透析频率：每２周／次 １．１临床资料血液净化科共有护理人员１９名，职称：主管 建立扣眼穿刺前并发症：狭窄／动脉瘤／其他 扣眼建立者： Ａ穿刺方 句： 句心／离心角度。 Ｖ穿刺方向： 向心／离心角度。 首次建立穿ｊｉ！ 时间： 时 动脉穿刺部位 间 护师５名、护师６名、护士８名；学历：研究生２名，本科１６名， 大专１名。本组参加扣眼穿刺技术７２例患者，年龄２２～８３ （５８．２５±１２．９４）岁；原发病：高血压肾２１例，肾炎１１例，药物 损伤４例，糖尿病。肾病２３例，肾病综合征３例，妊高征３例，多 囊肾３例，强直性脊柱炎１例，不明原因３例。成功形成扣眼 ６７例，５例退出扣眼穿刺，改为锐针。 １．２方法未实施穿刺扣眼前，按照常规穿刺技术。实施后 扣眼隧道形成时间 ：动 静脉）：／次 静脉穿刺部位 签名 备注 首次钝针穿刺时间：动脉／静脉 年月 日／ 年月 日 血 有 祛 有 进 是 拔 有 祛 有 进 是 拔 流 无 痂 无 针 否 针 无 痂 无 针 否 针 量 感 兀 假 是 使 后 感 兀 假 是 使 后 染 整 通 否 用 是 染 整 通 否 用 是 性 道 顺 止 否 性 道 顺 止 否 利 血 渗 利 血 渗 按照扣眼穿刺技术，具体包括：①进修学习：在开展前，分别选 派３名工作经验丰富的护理人员去浙江邵逸夫医院进修培训 学习，并带回相关资料在全科进行观摩学习、业务学习讲座培 训扣眼穿刺技术。②提交医院护理部审查：全科护理人员组 织讨论学习，确定开展扣眼穿刺技术新项目，并与相关医生及 科主任进行沟通，取得配合；书写新技术开题报告，提交医院 护理部审查。护理部组织全院质量管理委员会小组进行审 查，并提出相关意见及建议。③成立扣眼穿刺技术小组：护士 长组织全科护理人员，根据护士年资及技术水平，成立扣眼穿 刺技术小组，并制定详细职责，明确工作范围。护士长任组 长，带教老师担任秘书，３名护士负责技术操作实施者，２名护 士负责资料查新整理与收集。扣眼穿刺小组设计了扣眼穿刺 技术操作规范与流程、扣眼穿刺技术档案及使用档案、扣眼穿 刺标识牌（见表１～３）。④技术培训与指导：邀请了尼普洛扣 眼技术发展项目者进行了扣眼技术讲座、培训与技术指导，为 实施后期提供技术保障。⑤筛选首批穿刺者：开展前对患者 所有动静脉内瘘进行影像留档。筛选１例依从性较高且穿刺 较困难者实施，确保其扣眼形成成功率。经过３周共１Ｏ次穿 刺，隧道形成良好，成功改用钝针穿刺，患者自觉穿刺疼痛程 度减轻，穿刺成功率高，杜绝了以往穿刺失误引起的血肿、出 血等并发症。⑥开展观摩学习：为了提高扣眼开展的普及性， 首先安排非扣眼小组的护理人员观摩学习已形成扣眼穿刺患 者穿刺过程，登记观摩次数，且首次穿刺扣眼要求在扣眼小组 人员的指导下进行，确保穿刺成功率。⑦进行阶段性总结：在 观摩学习后３个月全科护理人员扣眼穿刺参与率达６０％，并 进行阶段性总结，全科护理人员进行讨论分析，查找穿刺过程 不足，交流扣眼穿刺经验，并对其中的操作细节进行修改。其 中我们尝试应用碘伏做祛痂前皮肤消毒，祛痂后再进行常规 消毒，发现第２次穿刺时穿刺处红肿发生率高。我们改用 ０．５％碘酊消毒后，降低了此现象发生率；应用灭菌眼科镊子 去痂，在使用过程中发现祛痂不完整，不彻底，改用１２号无菌 针头祛痂，发现效果较好；应用指压法５—１０ ｍｉｎ后消毒穿刺 处重新包扎，发现再次消毒易引起穿刺点出血现象，形成的新 痂易被去掉，改用弹力绷带常规压迫，１０ ｒａｉｎ后解除绷带，将 纱布包改为一字型后用胶布固定，发现血痂形成比较完整，有 利于下一次穿刺。⑧分批、分量普及：第一批成功后，再组织 实施第二批，避免了大量新开展后技术不成熟，打击工作人员 和患者的积极性与依从性。 带 血 带 血 表２动静脉内瘘扣眼穿刺患者档案 姓名『 Ｉ性别ｆ男／女１年龄『 岁Ｉ门诊号／住院号Ｉ 原发病Ｉ 血管通路类型 ｌ 自体动静脉内瘘、移植血管动静脉内瘘 血管通路位置 Ｊ 上肢下肢 『 左右 穿刺 穿刺者 穿刺针类型 穿刺针型号 操作完成情况 日期 签名 １．钝针 １６Ｇ １．完成 备注 ２．锐针 ２．指导下完成 表３ 血液净化患者扣眼穿刺标识 姓名 『 性别 ｌ 男女 １年龄ｌ 建立者 ｌ首次建立日期ｌ ｌ钝针建立日期ｌ 动静脉内瘘 特点描述： ｌ左上肢，右上肢 动脉端穿刺 顺血流１逆血流Ｉ钝针ｉ Ｉ锐针１ 静脉端穿刺 顺血流ｆ逆血流ｌ钝针ｌ ｌ锐针『 ２结果 本组成功穿刺６７例患者，共６ ０００余次的扣眼式穿刺法， 其中有５例患者穿刺点周围出现红肿、瘙痒而退出扣眼穿刺， 经查找原因为１例患者当日穿刺结束后洗浴引起穿刺点发生 炎症反应；２例患者因糖尿病使穿刺处出现炎症反应，扣眼穿 刺处血痂形成比较大，穿刺后渗血比较明显；２例由于透析间 隔时间长，形成隧道使用扣眼后进针不顺利而退出。穿刺前 １２个月穿刺点渗血０．０１％，穿刺成功率９８．５０％；穿刺前§个 月穿刺点渗血０．００６％，穿刺成功率９８．７６％；穿刺后６个月穿 刺点渗血０．００４％，穿刺成功率９９．３７％；穿刺后１２个月穿刺 点渗血０．００２％，穿刺成功率９９．８３％；穿刺后２４个月穿刺点 渗血０．００１％，穿刺成功率１００．００％。 ３讨论 由于扣眼穿刺技术在山东省尚未开展，为了更好地开展 此项技术，医院护理部给予技术指导，项目负责人带领全科人 员制定了开展项目的详细计划。因此，我们慎重筛选患者，加 强健康宣教，并将扣眼穿刺技术小知识打成文字性小卡片，提 高患者依从性。采取三同（穿刺点、角度、深度）的原则进行穿 刺，上肢内瘘侧位置有两处不明显穿刺点，可降低患者穿刺点 出血、动脉瘤、内瘘狭窄、内瘘阻塞发生率。由于血管通路再 次住院次数减少，患者疼痛感减轻，护士穿刺成功率增加，提 高了患者满意度和护士工作自信心。 扣眼穿刺虽然有很多优点，但在现行条件下还有待进一 步探索。由于患者自身血管条件及皮肤状况，部分患者不适 合开展扣眼穿刺如动脉瘤较大、有皮肤过敏体质、糖尿病血糖 ９ｌ 齐鲁护理杂志２０．１６年１１月第２２卷第２１期 控制不良者、痛觉敏感者、透析频率低（每周１次）。隧道形成 过程中扣眼渗血、假通道形成、隧道感染，长期扣眼穿刺导致 内瘘动脉瘤形成最有效的方法 Ｊ。扣眼法穿刺动静脉内瘘并 发症明显低于区域法，可作为内瘘穿刺的首选方法 ］。但在 实施过程中，不可避免地存在许多问题，遇到问题及时采取措 施，认真总结经验。作为护理管理者，应及时调配人力资源， 年轻护士对隧道依赖，不利于穿刺技术的提高 ］。由于使用 扣眼同一穿刺处形成隧道时，为保证三同穿刺原则，减少患者 更换穿刺点和假通道的形成，工作人员加班加点为患者服务， 采取合理的班次安排，做好患者的健康宣教与沟通。 参考文献 休息时主动为患者穿刺，赢得患者信任。由于扣眼穿刺成功 率高，再次更换穿刺针次数减少，从而使耗材支出减少，同时 止血带使用数量明显减少，同样减少支出。由于每人进针手 法不同，在护士进行更换分区操作和班次调整时，护理人员对 扣眼穿刺存在压力，如何保证扣眼长期使用及班次如何调整 以更好地为患者服务是面临的重大问题。 经过临床实践经验，我们发现扣眼穿刺出现的并发症，科 室人员在组长的带领下，开展品管圈活动，积极收集患者穿刺 资料，展开讨论，提出问题，商讨解决问题的措施，并形成标准 ［１］ 陈素春．扣眼穿刺法在自体动静脉内瘘患者中的应用 ［Ｊ］．健康大视野，２０１２，２０（９）：４２３—４２４． ［２］ 严贺，金凤兰，童辉，等．两种穿刺方法对血液透析患者 动静脉内瘘的影响［Ｊ］．中华现代护理杂志２０１２，１２ （１８）：４１９５—４１９７． ［３］ ＮＫＦ—Ｋ／ＤＯＱＩ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｖａｓｃｕｌａｒ ａｃｃｅｓｓ：ｕｐｄａｔｅ ｊｕｌｙ ２００６［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｋｉｄｎｅｙ Ｄｉｓ，２００６，４８： １８７—２７７． 作业书，提高患者治疗依从性。开展扣眼穿刺可以提高患者 动静脉内瘘穿刺成功率，延长内瘘使用寿命。美国肾病基金 会血管通路临床指南明确推荐扣眼穿刺，并认为是目前防止 ［４］ 王文娟，吴春燕，应迎娟，等．穿刺方法对血透动静脉内瘘并 发症的影响［Ｊ］．中华护理杂志，２（１３９，４４（２）：１８０—１８１． 本文编辑：谭峰 ２０１６—０９—２０收稿 物理振动结合起立床体位排痰对肺部耐药菌感染患者的影响 王亚玲，张艳，董晓玲 湖北武汉４３００２２） （华中科技大学同济医学院附属协和医院【摘要】目的：探讨物理振动结合起立床体位排痰对肺部耐药茵感染患者的影响。方法：选取重症颅脑损伤气管切开术后合并 肺部耐药茵感染患者１８８例随机分为观察组和对照组各９４例，两组在给予同等专科治疗的基础之上给予对照组常规雾化吸入 及人工翻身叩背体位排痰治疗；观察组在雾化治疗的基础上加用起立床体位排痰和物理振动治疗仪振动排痰；３周后比较两组 临床治疗效果。结果：观察纽治疗有效率明显高于对照组（Ｐ＜０．０５）。结论：物理振动治疗仪振动排痰和电动起立床体位排痰 相结合的方法可提高临床治疗肺部耐药茵感染的有效率，值得临床推广。 【关键词】肺部感染；电动起立床；物理振动治疗仪；体位排痰 中图分类号：Ｒ４７３．５ 文献标识码：Ｂ Ｉ）ＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６—７２５６．２０１６．２１．０４９ 文章编号：１００６—７２５６（２０１６）２１—００９２—０２ 重型颅脑损伤患者常因气管切开、呼吸机使用、咳嗽反射 减弱、误吸及长期卧床等原因并发肺部感染，急性期治疗常常 他系统严重疾病，如心肺功能不全、肾功能不全、下肢深静脉 血栓形成、骨折、关节脱位等。在获得家属同意后签署知情同 意书。将１８８例患者采用随机数字法随机分为观察组和对照 依赖多种广谱抗生素，但长期大量使用抗生素必然带来细菌 耐药及二重感染的问题，最终使肺部感染迁延不愈，在给患者 家庭带来沉重经济负担的同时，也带来了生命安全问题 Ｊ。 ２０１２年１月一２０１４年１１月，我们对９４例重症颅脑受损气管 切开术后并发肺部耐药菌感染患者采用物理振动结合起立床 体位排痰，取得满意效果。现报告如下。 组各９４例，观察组男７６例、女１８例，年龄（３８．００ ４－８．４５）岁， 对照组男７１例、女２３例，年龄（３７．００±２．８７）岁，两组年龄、 性别、耐药菌感染种类等方面比较差异无统计学意义（Ｐ＞ ０．０５）。 １．２治疗方法两组均进行常规的抗感染治疗。对照组采 １资料与方法 用雾化吸入及人工翻身叩背体位排痰治疗，雾化选用能有效 １．１临床资料选取同期收治的重症颅脑损伤气管切开术 降低痰液黏滞度药物：氨溴索注射液１５ ｍｌ，糜蛋白酶８ ０００ Ｕ， 盐水５ ｍｌ，进行超声雾化吸人，３ ０：／ｄ，每次１０ ｒａｉｎ，翻身叩背 后合并肺部耐药菌感染患者１８８例，其中铜绿假单孢耐药菌 感染６９例、鲍曼不动杆耐药菌感染７８例、肺炎克雷伯耐药菌 感染４１例，合并假丝酵母菌感染者１２例。所有患者均符合以 排痰每２ ｈ １次，根据患者不同的感染部位给予侧卧位、头低 脚高位等不同的体位，空心掌左右手轮替叩击背部，遵循由下 往上、由外往内叩击，尽量沿支气管走行方向，重点叩击感染 部位，频率１—２次／ｓ，持续１ ｒａｉｎ，并鼓励患者咳嗽排痰，在患 者病情稳定，可以有效咳嗽时辅以呼吸功能训练，增加潮气量 及肺储备功能，疗程３周。观察组在雾化治疗基础上加用电 下条件：ａ．重症颅脑损伤病情稳定，神志清楚，有一定的配合 能力，已行气管切开术，影像学检查支持肺部感染诊断；ｂ．抗 生素已使用２周以上，仍然频繁咳嗽、咳大量脓痰，肺部痰鸣 音明显，体温≤３８．５ ｃＣ，痰培养提示耐药菌感染；Ｏ．不合并其 ９２
