XXXX医院健康体检表| 姓名 | | 性别 | | 年龄 | | |
| 联系电话 | | 文化程度 | | |
| 既往病史 | | |
| 眼 科 | 裸眼 视力 | 右 | 矫正 视力 | 右 度数 | | 医师 意见： 签字： |
| 左 | 左 度数 | |
| 色觉： 正常 色弱 单色能辩 单色不能辩 | 签字： |
| 其他 | |
| 五官科 | 听力 | 右 米 | 左 米 | 签字： | 耳疾：正常 其他 | 医师 意见： 签字： |
| 嗅觉：正常 迟钝 消失 | 签字： | 口吃：正常 其他 |
| 颜面部： 正常 其他 | 其他 | |
| 内 科 | 心率 | 次/分 | 血压 / Kpa | 签字： | 医师 意见： 签字： |
| 发育及营养状况：良好 一般 差 | 心血管：正常 其他 |
| 神经及精神： 正常 其他 | 肝：正常 其他 |
| 肺及呼吸道： 正常 其他 | 脾：未及 其他 |
| 其他 | |
| 外 科 | 身长 | | 体重 | | 签字： | 医师 意见： 签字： |
| 皮肤：正常 其他 | 四肢：正常 其他 | 淋巴： 正常 其他 |
| 关节：正常 其他 | 脊柱：正常 其他 | 甲状腺：正常 其他 |
| 其他 | |
| 化验检查 | 肝功能（ALT）：正常 异常 | 乙型肝炎表面抗原（HBsAg）：阴性 阳性 |
| 胸部透视 | 心肺正常 其他 | 其他 | 医师签字： |
| 体 格 检 查 结 果 | 结 论： 主检医师签字： 年 月 日 |
| 备 注 | |
