行赔字第______号
赔偿请求人：________________________委托代理人：________________________赔偿义务机关：______________________法定代表人：________________________委托代理人：________________________赔偿请求人认为本机关有违法行使职权的行为，给其合法权益造成了损害，于______年______月______日向本机关提出如下赔偿请求：__________________________________________________________________ 经调查表明：_______________________________________________________上述事实有________________________等证据予以证实。(赔偿义务机关)认为______
的行为，无法律依据，应予撤消。此行为同时给赔偿请求人造成了经济损失，属于国家赔偿法规定应予赔偿的情形，应予赔偿;赔偿请求人提出的
____________的损失，不属于国家赔偿法规定的范围。经赔偿义务机关____________与赔偿请求人在平等的基础上自愿协商，就赔偿请求事项达成协议如下：本协议一式两份，由赔偿请求人和赔偿请求机关各执一份。经双方签字生效，具有法律效力。赔偿请求人：____________
委托代理人：____________ 赔偿义务机关：__________ 法定代理人：____________ ______年______月______日
