申请人：_________________(姓名，性别，出生年月，民族，住址，联系电话)
被申请人：_________________(单位全称，住所地)法定代表人(或主要负责人)：_________________姓名，性别，工作单位，职务，电话
仲裁请求
1、
2、
事实与理由(证据和证据来源，证人姓名和住址)
此致
__________劳动争议仲裁委员会
申请人：_________________
年月日
附：_________________
1.副本_________________份
2.物证_________________份
3.书证_____________份
注：_________________
1、文末的落款应为申请人的亲笔签名或盖章
2、仲裁请求有金钱给付请求的应明确金钱数额
3、副本数额应按申请人数额确定
