培补肺肾治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期经验

环球中医药2019年6月第12卷第6期摇GlobalTraditionalChineseMedicine,Jun2019,Vol郾12,No郾6

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培补肺肾治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期经验

丁振洋摇孙子凯

揖摘要铱摇慢性阻塞性肺疾病是一种慢性反复发作的肺部疾病。本病日久难愈,灼肺津、伤肺气,金不生水,累及于肾。治疗该病应重视在其稳定期培补肺肾,达补肺固表、补肾固根之效,通过扶正气、培元固本,应“正气存内,邪不可干冶的治未病思想,从而降低慢性阻塞性肺疾病急性发作的可能;慢性阻塞性肺疾病病程长,易生痰瘀,痰瘀稽留难除,组方兼顾化痰湿、活瘀血。临床中要重视“培补肺肾、兼顾制衡虚实冶理念。

揖关键词铱摇慢性阻塞性肺疾病;摇稳定期;摇培补肺肾;摇制衡虚实;摇中医治疗;摇辨证论治揖中图分类号铱摇R249摇揖文献标识码铱摇A摇doi:10.3969/j.issn.1674鄄1749.2019.06.035摇摇

慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonary

者日久煎熬肺脏阴液[3]。阴伤则燥,肺燥易咳。气阴相互滋生,肺阴亏耗,肺气失养,终导致肺脏气阴两虚。

1.1.2摇肾阴阳虚损摄纳无权易生喘促摇肾主纳气,肾气虚则肾纳气无权,吸气没有深度,而生喘促。日久肾阳衰惫,无以运化津液,痰湿聚于肺部,从而加重咳痰、喘促症状。肾阴根于肾阳,二者相互为用,肾阳衰惫势必导致肾之阴液亏损。肾中精气得益于肾气充沛,肾阴、肾阳虚损,势必导致肾中精气不足。肾藏精,是免疫功能的来源,肾精不足,免疫功能降低[4]。肾精亏虚,体质虚损,易复感外邪,致COPD急性加重。门诊COPD患者中,多有腰膝酸软的症状,多属肾阴阳亏损。

1.2摇金水相生,功能相辅

肺肾共同完成呼吸运动,二者功能密不可分。表现在:(1)五行方面:肺为金,肾为水,肺肾之阴阳互相滋生。金水子母相生,培补肺肾,可达到母子荣贵的状态;(2)呼吸运动方面:肺主气、司呼吸,肺气肃降,有助于肾之纳气;而肾主纳气,肾气充足,摄纳有权,亦可助肺肃降,肺肾配合,共同完成呼吸运动,故而《类证治裁·喘证》曰“肺为气之主,肾为气之根……呼吸乃和冶;(3)就津液代谢言:肺为水之上源,肺气肃降,津液行于肾。肾为主水之脏,肾气推动水液气化,有助于肺所主的水道通调,二者保证人体津液正常的输布;(4)就经络而言:肺肾之经气相通也,夫肺主气而发于肾。《黄帝内经素问集注》张志聪说:“金木水火土,五脏之本气也……而肺肾子母之气,互为本末也。冶高度阐释了肺肾阴阳互补,互为本末。

金水二脏相生,关系密切,二者在气的升降和潜藏方面相辅相成。肺司呼吸,肺为气之上极,升极则降,由肺而降;气根于肾而归于肾,要保证肺的呼吸一定的深度,必须依靠肾纳气有权。故而肺肾各司其位,是维持COPD处于稳定期,减轻气喘、延缓肺功能恶化的关键。1.3摇肺肾功能失和致喘

肺肾功能不协调,容易导致COPD病情急性加重。表现

diseases,COPD)是以持续存在的呼吸道症状和气流受限为特点的、可以防治的疾病,通常呈进行性发展。本病患病率高,COPD急性加重后导致肺功能减退,对人体造成极大影响。COPD急性加重,呼吸道症状急性恶化;稳定期患者咳嗽、咳痰气短等症状相对稳定[1]。针对本病,西医多采用激副作用明显,如激素吸入可导致口腔念珠菌的感染。而中医重视培补肺之气阴、肾之阴阳,共奏金水相生之效,兼顾清化痰瘀,可明显减少本病的急性发作,延缓肺功能的减退,祖国医学的优势日益凸显

[2]

素联合支气管舒张药,来缓解咳喘症状,但频繁依赖吸入剂,

笔者团队诊治COPD稳定期方面,学术上推崇“培补肺肾气阴、制衡虚实冶理论,对COPD稳定期诊治有独到的见解。COPD稳定期应以扶正培本为主,兼顾痰瘀实邪,运用制衡虚实的理念,与“治未病冶思想相应,现将诊治本病稳定期经验精髓简介如下。1摇培补肺肾的病理机制探讨

1.1摇肺、肾亏虚为COPD缓解期的根本

1.1.1摇肺气阴耗伤是病机的关键所在摇COPD稳定期患者多因久病喘咳发展而来,容易反复发作,肺气阴虚损是本病病机的关键所在。临床诊治疾病中,重视肺气、肺阴不足方面屡收奇效。巢元方《诸病源候论·咳逆短气候》“肺虚为微寒所伤……肺胀则气逆,而肺本虚冶,肺为阴脏,COPD患

基金项目:江苏省中医药管理局资助课题(LZ11028);江苏省“十二五冶中医药重点学科建设项目(js1302)(硕士研究生)、孙子凯]

作者单位:210000摇南京中医药大学附属医院呼吸科[丁振洋作者简介:丁振洋(1993-),2017级在读硕士研究生。研究方通信作者:孙子凯(1963-),博士,主任中医师。研究方向:中医药防治肺系疾病。E鄄mail:szbf63@126.com

。

向:中医药防治肺系疾病。E鄄mail:1354265933@qq.com

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在:(1)升降、潜纳失和方面:《医学真传.喘》曰:“虚喘者,水天之气不相交接也。冶其本在肾,其末在肺,若肺气不足以肃降,肾气不足以摄纳,而致气聚胸中,则肺肾不交而喘;(2)津液代谢方面:肺失宣降,通调水道失职,累及于肾;同时肾气虚弱,气化失司,水湿上泛于肺,阻碍肺气肃降。同时肺肾同病,易致痰湿内生,从而加重咳嗽、咳痰、气喘等症状。肾二脏关系最为密切“肺不伤不咳,肾不伤不喘。肺气亏虚是病因的始发点冶,虚损所致的虚满喘咳,然病程迁,肺

延累及于肾,导致肺肾亏损,从而气机紊乱、津液代谢障碍,而导致呼吸道症状急性加重。

1.4摇临床重视培补肺肾机理的现代佐证

目前有关研究佐证,通过培补肺肾法,COPD稳定期患者的免疫、炎性、检查等指标均显示有利于患者病情的稳定,减少临床急性加重的次数。熊广等[5]研究发现,COPD稳定期患者辨证为肺肾亏虚证者,服用参蛤散补益肺肾二脏,能降低其血清白介素鄄8和肿瘤坏死因子鄄琢,从而减轻COPD气道炎症,保护患者肺功能。白淑荣等[6]应用补肺活血大法,治疗COPD稳定期患者,结果治疗组肺功能水平改善优于对照组;治疗组白介素17水平低于对照组、白介素10水平高于对照组;治疗组的免疫球蛋白G、免疫球蛋白M及免疫球蛋白A水平均高于对照组。程玉峰等[7]认为COPD缓解期的中医证候多表现为肺肾气虚型、肺肾阳虚型,应用补肾固金膏联合常规西药治疗的第1秒用力肺活量结果明显优于单用常规西药对照组,能够很好的避免肺功能减退,改善患者的生存质量。李亚等[8]研究发现补益肺肾法可明显减轻COPD低肺组织大鼠肺组织病理损伤I、III、IV型胶原等表达,改善支气管狭窄。

、肺泡破裂,降2摇培补肺肾、制衡虚实对COPD稳定期的治疗2.1摇补肺气,助固表,促肃降

临床常以补肺气为首务,助肺固表、促肃降。《诸病源候论》谓“肺虚……,是为咳逆也冶。肺脏亏虚,肃降失职,气不归元,而滞于胸中,是喘咳发生的关键。本病好发于老年人,老年人肺气不足者甚多,故应以补肺气为首,促进肺脏功能恢复,玄府开合有度;肺气充盛,肃降有权,助气归元,气机得畅,从而减轻喘息等气道高反应现象。2.2摇补肺阴,助肺气,柔肺体

滋补肺阴为体,助肺体柔润。我师门诊常提及“阳予之正,阴为之主冶“阴为阳之根本冶的诊治疾病思想蕴于组方中。相火素易起,年迈精血日亏,相火妄动,煎熬阴液,灼伤肺津。滋润肺阴,生肺津,肺体柔和。“无阴则阳无以化冶,阳附于阴,阴附于阳,阴阳相互滋生,滋肺阴可充肺气,达气阴双补之效。

2.3摇补肾固根,助纳气

益肾纳气为根,保持呼吸深度。《素问》曰:“喘出于肾。冶肾为先天之本,气之根。肾气不足,下元亏虚,难以接纳肺肃降之气,是致喘的根本。肾主纳气,补肾气促进肾摄纳,保证呼吸深度;肾阴是诸阴阳之根本,滋肾阴以固正气之

本。肾阴、肾阳共同构成肾精,肾精充盛是机体功能正常的基础。

2.4摇金水相生

本病病程久,肺肾功能日下,肺肾二脏阴阳互根互用,肾寓元阴元阳,故应平补肾阴肾阳,以促进肺之气阴的恢复;俾肺气、肺阴充实,又可助肾水滋生。“肺主金,肾主水冶,肺肾二脏阴阳互根互用,治疗本病缓解期,重视金水相生,补肺金以滋肾水及命门之火,益肾以养肺之气阴。针对肺肾不足,气阴两伤,常用沙参麦冬汤之辈,可奏肺肾同治之效。通过补肺气阴主呼吸、补肾阴阳主纳气平喘,子母相生,促进肺肾功能共同恢复。临床在诊治COPD稳定期患者中,力求扶正固本,达未病先防的格局。2.5摇制衡虚实,化痰消瘀

痰瘀贯穿COPD始终,故应化痰消瘀,然祛痰瘀之邪不宜过猛,以免损伤根基未固的正气。脾主运化水湿,健脾化湿,兼顾温补脾阳,脾健运则化贮肺的痰湿。“痰瘀属阴邪,阳药可助化邪冶,故常规化痰消瘀的同时,佐以温阳以化有形之阴邪的思想,可使痰瘀殆尽。

本病病程冗长,迁延难愈,肺肾虚损是必然。组方中重视培补肺气阴,平补肾之阴阳,扶正气、培元固本,助肺肾功能的恢复;兼顾化痰消瘀,制衡虚实,共奏扶正培本,清化余邪之效,与《内经》的“治未病冶思想桴鼓相应。2.6摇培补肺肾、制衡虚实的现代应用

通过培补肺肾、化痰消瘀可明显改善患者的肺功能、生活质量等指标。白淑荣等[9]应用百令胶囊合补肺活血胶囊治疗COPD稳定期以肺肾气虚为主,兼见痰瘀证患者,通过补肺肾、活血消痰能明显改善肺功能,提高患者的生活质量和机体免疫功能。汪辉等[10]认为COPD稳定期多为脏虚为本,在对照组治疗方法的基础上,加用中药补肺纳肾,结果发现治疗组在证候积分减少、CAT积分减少方面,表现出更好的疗效,差异有统计学意义(P<0.05),故而补肺纳肾法能在症状、运动耐力等方面改善COPD稳定期患者的病情,还可延缓肺功能的下降。李鹤等[11]应用补肺益肾膏方治疗COPD稳定期患者,治疗组在对照组基础上加上膏方,结果发现治疗组的中医证候总积分、肺功能测定均优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),通过补肺肾之不足,可改善患者临床症状,改善肺功能。朱艳玲等[12]应用金元保汤治疗证属肺肾两虚兼见痰浊型COPD稳定期患者,与治疗前比较,治疗组肺功能有明显改善(P<0.05)、中医证候积分比较,治疗组优于对照组(P<0.05),并且未发现毒副作用。通过补益肺肾,健脾化湿的治法,可收良好的疗效。3摇临证常用药物

临证方药遵循培补肺肾阴阳以达扶正固本为原则,同时兼顾痰瘀有形之邪。3.1摇培补肺肾常用药物

根据“虚则补之冶的原则,针对肺气不足,常用炙黄芪、

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党参、南北沙参、生晒参、炒白术、茯苓补益肺气,乃补肺的具体体现。肺为娇脏,肺热易灼阴津;况肺苦于燥,肺燥则痒,痒则喘咳不已,故常用天冬、麦冬、玉竹、石斛、生地黄、熟地黄、芦根、桑白皮等滋养肺阴,兼清肺热的药物,乃养肺阴的思想。唯肾气充,纳气方可有权;肾水与肺金互为子母,不可一味专补肺气,肺气根于肾,肾气充则助肺功能恢复,以山茱萸、菟丝子、杜仲、怀牛膝、怀山药等平补肾之阴阳,俾肺肾气充盛。

组方药物要贯彻培补肺肾的“扶正、培元固本冶理念,组方遵循“补肺气、养肺阴、平补肾阴阳冶的基本法则,使肺肾气机调畅、金水二脏阴阳平衡。3.2摇制衡虚实常用药物

治疗COPD稳定期的关键是培补肺肾阴阳。然痰浊内停,当兼投以燥湿化痰之药,如法半夏、陈皮,促进痰消;考虑咳喘多因肺宣降功能失调,故用炙麻黄、桔梗、苏叶宣通肺气,杏仁、厚朴、苏子降肺气;针对瘀邪,可用丹参、川芎等活血之类。“肺与大肠相表里,肺中浊邪可通过大肠将其祛除冶,故而适当予以桃仁、牛蒡子等润肺通便,使肺中浊气得除。贯穿“制衡虚实冶的理念,肺肾二脏功能正常,亦俾痰消瘀殆,邪气得除,从而减轻肺功能的恶化程度。4摇典型病例

患者,男,岁。初诊:2005年11月28号。主诉:反复咳喘多年。患者于当地医院诊断为COPD。现症:自觉胸闷气喘,活动后气促加重,痰少质黏色白,鼻流清涕,遇风加重,平素易感冒,腰膝酸软,纳食差,纳眠尚可,二便调。舌淡红,苔薄白微腻,脉弦。辨证:肺肾两虚,兼外感风寒;治法:补肺解表,益肾平喘;方药:补肺汤合补肾汤加减;处方:生黄芪

156g、g、麦冬太子参12g、12玉竹g、熟地黄10g、白芍10g、12五味子g、当归610g、荆芥g、法半夏6g、10防风陈皮10g、云茯苓10g、苏子10g、枳壳10g、丹参15g、菟丝g、

子12g、山茱萸12g、补骨脂10g、炙甘草5g,水煎服,每日一剂,7剂。

按摇患者平素体虚,久病喘咳,屡伤气阴,故而平素身感乏力;劳则耗气,故活动后气喘加重;平素乏力,易感冒,实属肺气虚明显;鼻流清涕,遇风加重,为气虚卫外不固,复感风寒之象;肺气不足,失于肃降,气不归元,肺气壅滞,出现胸闷痞满、喘咳症状;子盗母气,肺虚势必影响脾土,脾失健运,津液不化,出现咳痰,久病伤阴,阴液不足,故而痰少而黏;患者咳喘日久,累及于肾,况年事已高,出现腰膝酸软,为肾气不足之象;肾虚摄纳无权,故加重气喘。舌淡红,苔薄白微腻,脉弦,为外感风寒,肺肾两虚之象。处方以补肺汤合补肾汤补肺益肾,纳气平喘,加麦冬、玉竹滋补肺阴,山茱萸、补骨脂补肾气滋肾阴;当归、白芍养血敛阴,《本草》记载“当归主咳逆上气冶,故而在临床不应忽视其降气之功;法半夏、陈皮、云茯苓、苏子、枳壳理气健脾化痰;COPD久病留瘀,丹参可行久病无形之瘀;荆芥、防风二者宣散风寒;炙甘草调和诸药。全方以补为主,以调为衡,补而不滞,共奏扶正、培元固本之功。二诊:患者现动喘减轻,夜间喉有痰鸣音。舌黯红,苔薄微腻,脉弦。目前表证已解,肺肾虚损依旧为病机的关键,然此时标为痰阻气道,易荆芥、防风,加用射干8g、炙麻黄5g。水煎服,7剂。三诊:喉间痰鸣音不显,动喘等症明显好转,便溏。痰浊已化,脾肾阳气不足,易射干,加肉桂

3路g、,邪去正安炮姜5g、。杏仁其后门诊随访6g,杏仁“以通为补,病情稳定冶,,使肺中浊气去有出肺肾子母荣贵,咳喘自平。5摇讨论

现在学者多认为,痰瘀贯穿COPD始终,稳定期当以祛痰瘀之实邪为主,然COPD病程冗长,肺肾二脏本虚,攻邪更耗肺肾之气阴,素体羸弱,易致病情反复。且若仅依靠西医气道吸入剂等控制症状,存在念珠菌感染等诸多副作用。故COPD脏功能稳定期当注重补肺气阴;平补肾阴肾阳,助肾纳气,助肺固表,吸气有度、促其肃降,肺肾二脏气机,改善肺方可平衡。“炉火虽熄,火留灰中冶,临床运用“制衡虚实冶理念,重视COPD稳定期培补肺肾,平补肺肾气阴,加强扶正固本,延缓肺功能恶化时间;临证亦兼顾痰瘀存内因素,当化痰瘀之邪,邪去正安。总而言之,COPD稳定期病位定于肺肾二脏,培补肺肾为核心,治病求本,佐以化痰散瘀之法,使虚实平衡。希望通过对临床经验的总结,为巩固本病稳定期的诊疗指引思路,在未来必定有良好的临床用用前景。

参

考

文

献

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(收稿日期:2018鄄03鄄30)

(本文编辑:韩虹娟)

以健脾为先论治难治性膜性肾病撷谈

张荣融摇张晶晶摇史彬摇刘玉旋摇李振东摇郎睿摇余仁欢

揖摘要铱摇特发性膜性肾病为临床常见病,中医药治疗疗效较好,脾肾亏虚为其基本病机,健脾补肾是其基本治法。笔者以李东垣脾胃论及其阴火学说指导特发性膜性肾病的治疗,形成了较为系统诊治特发性膜性肾病的临床思路与方案,今归结为如下几点:(1)健脾为先,补益脾肾畅气机,常用方为补中益气汤、半夏泻心汤、逍遥散等方加减;(2)升阳除湿,甘温健脾散阴火,常用升阳益胃汤、补脾胃泻阴火升阳汤、健脾祛湿和络方等方剂加减;(3)祛风和络,固御肌表断诱因,益气祛风固表常用生黄芪、白术、苏叶、防风、荆芥、连翘等药;风邪客肾络者常用防己、穿山龙、蝉蜕、地龙、荷叶等药;(4)治病求本,因人而异调体质。

揖关键词铱摇难治性膜性肾病;摇脾胃学说;摇阴火学说;摇健脾为先;摇祛风和络揖中图分类号铱摇R249摇揖文献标识码铱摇A摇doi:10.3969/j.issn.1674鄄1749.2019.06.036摇摇特发性膜性肾病(idiopathicmembranousnephropathy,IMN)是指免疫复合物沉积于肾小球基底膜上皮细胞下致基底膜改变的一类肾小球疾病,是原发性肾病综合征常见的病45%[1],难治性膜性肾病(refractorymembranousnephropathy,RMN)在IMN患者中约占1/3[2]。KDIGO国际指南建议[3]膜性肾病主要治疗方案为激素加环磷酰胺或激素加环孢素。部分使用激素无效或在激素撤减过程中频繁复发或激素的不良反应较大而不能耐受者属难治性膜性肾病。在长期临床实践中,形成以健脾为先治疗难治性膜性肾病的独特思路与方案,并取得了较好的临床疗效[4]。本文将健脾为先治法在RMN临床中的运用与典型验案介绍如下。1摇膜性肾病以脾肾亏虚为基本病机

IMN患者中80%临床表现为肾病综合征,在中医属“水理类型,中国IMN患者约占原发性肾病综合征患者总数的

之本,先天之精需要后天脾土提供水谷精微滋养,后天脾土根源于先天之肾以助气化。聂莉芳教授认为IMN主要病因肾络瘀阻为其根本病机特点。纵观现代医家对于IMN的中医治疗,大多以脾肾两脏为主,重视后天之本在扶正御邪中的重要作用。

本虚标实为IMN主要病机特点,脾肾亏虚为本,风湿、湿热、血瘀为标,尤其是脾肾不足兼夹湿热者在临床上十分常见[7]。肾主水,肾阳亏虚,水液气化功能不足;脾主运化,脾气亏虚,脾不能正常敷布水液,致水饮停聚于四肢或颜面,而发为水肿;肾气不足,封藏失职,无力固涩精微,精气下泄则出现蛋白尿;风、湿、热邪等可诱发本病、加重病情。因此,在治疗上,兼顾本虚标实的病机特点,抓住主要症状,先易后难,注重当下病机,首先控制诱发因素,使疾病的发展趋势迅速得到控制,然后当抓住其脾肾亏虚的核心病机,祛邪补虚,循序渐进,以缓图功。

2摇健脾为先,补益脾肾畅气机2.1摇脾胃为水谷精微气化之枢机。

有“补脾不如补肾冶和“补肾不如补脾冶之争[8鄄9]。肾病综合其发病机制主要是气化功能的失调,由此导致水液代谢失常和精微物质敷布异常为特征的临床表现,即水肿、蛋白尿和血浆白蛋白降低等。水湿泛滥,湿困脾土,又进一步影响脾胃的运化功能,如此形成恶性循环。因此,治疗的重点当从

在对待脾肾两虚的治疗方面,历代医家中各有偏重,故病机为脾肾两虚、瘀血停滞[5];庄克生等[6]认为脾肾亏虚、

肿冶“水气病冶的范畴。《内经》认为“诸湿肿满,皆属于脾冶,《脾胃论》云“人之百病皆由脾胃衰而生也冶。脾肾乃先后天

作者单位:100091摇北京,中国中医科学院西苑医院肾病科(张荣融、张晶晶、史彬、李振东、郎睿、余仁欢);中国中医科学院研究生院(张荣融、史彬、李振东);北京中医药大学研究生院(刘玉旋)

作者简介:张荣融(1993-),女,硕士,医师。研究方向:中医治疗肾脏病方向。E鄄mail:1825239624@qq.com

通信作者:余仁欢(19-),博士,主任医师,教授,博士生导师。研究方向:中医药治疗肾脏疾病。E鄄mail:tezhongeyu@vip.sina.com

征,尤其是IMN,其生理病理特点与中医的“水气病冶相似,