２０１０年６月 护理学报 Ｊｕｎｅ，２０１０ 第ｌ７卷第６Ｂ期 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎｕｒｓｉｎｇ（Ｃｈｉｎａ） Ｖｏ１．１７ Ｎｏ．６Ｂ ６５ 【药械护理】 ９例肿瘤患者ＰＩＣＣ静脉血栓形成原因分析及护理 成芳，刘为红，鲍爱琴，闻曲 （华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心，湖北武汉４３００２２） 【摘 要１对３４８例ＰＩＣＣ患者中的９例静脉血栓形成者进行原因分析。９例患者中，７例在置管后２周内血栓形成，另２例分 别在置管后第４５、第９ｏ天发现血栓形成。原因分析：２例由导管异位到颈静脉所致，１例与锁骨下淋巴结放射治疗有关，其余与患 者处于肿瘤晚期、ＰＩＣＣ置管前血小板计数高有关。对策：如ＰＩＣＣ带管患者出现颈部不适，及时行血管Ｂ超探查，以便发现是否有 早期血栓及导管异位发生；置管时选择静脉应避开放射治疗侧肢体，对置管后出现静脉炎症状者，行血管彩色多普勒超声检查鉴 别是否为血栓；ＰＩＣＣ置管前血小板计数升高者，征得医生同意采取预防性抗凝处理。 【关键词】肿瘤；ＰＩＣＣ；静脉血栓；护理 【中图分类号】Ｒ４７３．７３ ｆ文献标识码】Ｂ 【文章编号】１００８—９９６９（２０１０）０６Ｂ一００６５—０２ 经外周置人中心静脉导管（ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｌｙ ｉｎｓｅｒｔｅｄ 血管彩色多普勒超声证实静脉内血栓形成。年龄 ｃｅｎｔｒａｌ ｃａｔｈｅｔｅｒ，ＰＩＣＣ）化疗使肿瘤患者免受多次静 ｌ８～７５岁，女６例，男３例。其中肺癌Ⅳ期６例，胰腺 脉穿刺的痛苦，还有效避免化疗药物对外周静脉 癌Ⅳ期１例，原发性巨大肝癌１例，尤文氏肉瘤肺转 内膜的刺激和损伤。但是ＰＩＣＣ也存在机械性静脉 移１例。 炎、静脉血栓、导管相关性感染等并发症【ｌ１。其中静 １．２静脉血栓形成情况及转归 ９例肿瘤患者置 脉血栓给肿瘤患者增加了痛苦和治疗费用，甚至 管由ＰＩＣＣ门诊专职护士完成。穿刺静脉：贵要静 可能危及生命。现对我科２００８年ｌ一１２月３４８例 脉６例，肘正中静脉２例，头静脉１例。ＰＩＣＣ型号： ＰＩＣＣ病例中发生静脉血栓的９例肿瘤患者进行回 ８例为巴德三向瓣膜式４ Ｆｒ导管，１例为ＢＤ改良 顾性分析，找出肿瘤患者ＰＩＣＣ置管后血栓形成的 前端开口式５ Ｆｒ导管。血栓形成时机：７例为置管 原因，报道如下。 ２周内发生，２例分别在置管第４５天、第９０天发 现血栓形成。７例置管２周内静脉血栓形成者中， １ 临床资料 有５例患者置管前血小板计数＞３００ｘ１０９／Ｌ。血栓发 １．１一般资料本组９例肿瘤患者行ＰＩＣＣ后经 生部位：上肢浅静脉５例，颈静脉３例，锁骨下静 脉１例。转归：９例患者中８例发生血栓后拔管，１ 【收稿日期】２００９－１２－２０ 【作者简介】成芳（１９７４一），女，湖北武汉人，本科学历，主管护 例拒绝拔管，经带管抗凝治疗后继续使用保留至 师，护士长。 治疗结束。 新生儿皮肤表皮与真皮之间基底膜细嫩而疏 便于观察，对皮肤无刺激，耐受性好，每天更换１次， 松，皮肤的屏障作用弱，当受到外界不良刺激后，易 与对照组的ＴＤＰ神灯照射相比既经济简便，又节省 引起皮肤损伤，同时新生儿皮肤新陈代谢产物多，易 了人力。 引起糜烂、感染导致皮肤损伤『４１。安普贴薄膜是一种 ［参考文献】 半渗透性水凝胶敷料，能与皮肤表面粘合，使患处皮 【１】金汉珍，黄德珉，官希吉．实用新生儿学【Ｍ】．３版．北京：人民 肤处于一个温暖、潮湿、低氧、封闭的湿性愈合环境 卫生出版社，２００１：１０５． 下。湿性愈合能调节创面氧张力，促进毛细血管的形 【２】平晓丽，李景匀，王月敏．ＴＤＰ神灯治疗婴儿红臀的疗效观 成，低氧张力有利于上皮细胞和胶原的生成，从而有 察【Ｊ】．实用临床医学，２０ｏ６，７（８）：１２４． 【３】潘津，汪 昌．艾达克宁霜剂用于４，ＪＬ尿布皮炎的观察［Ｊ１． 利于创面的愈合；有利于坏死组织与纤维蛋白的溶 安徽卫生职业技术学院学报，２０ｏ８，７（５）：７５． 解，保持创面的恒温，利于组织生长；无结痂形成，避 ［４】孟庆玲．珍珠粉外涂治疗新生儿红臀疗效观察【Ｊ】．护理学 免新生肉芽组织的再次机械性损伤；保护了创面的 报，２００８，ｌ５（１０）：７７． ［５］吴本清．新生儿危重症监护诊疗与护理［Ｍ】．北京：人民卫生 神经末梢，减轻换药时的疼痛 ］。观察组采用安普贴 出版社，２０ｏ９：３３２． 薄膜外贴，效果明显优于对照组，同时减轻换药时的 ［本文编辑：江霞】 疼痛，从而促进患儿睡眠。安普贴薄膜呈半透明状， 护理学报 ２原因分析 ２．１ 与肿瘤患者置管前血小板计数高有关Ｍｅｌｉｓｓａ 等【２】认为肿瘤是ＰＩＣＣ相关血栓危险因素，这并不一 定是化疗药物作用，有可能与肿瘤患者高凝状态有 关。本组７例２周内静脉血栓形成患者中，５例置管 前血小板计数＞３００ｘ１０９／Ｌ。由于穿刺及送入置管鞘 可导致血管内皮损伤，致使血小板的聚集及粘附作 用增强。肿瘤细胞与巨噬细胞相互作用，促使血小 板、Ⅻ因子及Ｘ因子激活，从而启动凝血级联反应， 最终导致血栓形成【 １。 ２．２与肿瘤疾病分期有关 本组发生血栓的患者 ８例为晚期肿瘤患者。肿瘤细胞可以促使单核细胞 或巨噬细胞释放细胞因子，如肿瘤坏死因子及白介 素一１，这些细胞因子可以使血管内皮细胞坏死及 脱落，使血管表面发生有利于血栓形成的变化，增 加发生血栓的危险…。肿瘤可以诱导血管新生，也 可导致静脉血流紊乱及淤滞；新生的肿瘤血管，形 态极不规则，流量及血流方向各异，构成了异常的 血管系统【 。 ２．３颈内静脉血栓形成与导管异位至颈静脉有关 ２例患者颈静脉发生血栓，经Ｘ片检查２例患 者的ＰＩＣＣ导管头端异位至颈静脉，２例患者血小 板计数均＜３００ｘ１０９／Ｌ，且２例患者早期症状并不典 型，未出现颜面水肿等症状，仅表现为颈部转头时 轻微不适。究其原因，ＰＩＣＣ导管异位至颈内静脉 后，由于导管流出的药液与静脉回流方向相反，使 药物在静脉局部停留时间过长，药物对静脉内膜 产生损伤，血管内皮暴露，血小板在局部聚集而诱 发血栓形成。 ２．４与锁骨下淋巴结放射治疗有关 １例患者置 管３个月后发生锁骨下静脉血栓，追查原因为该 患者在化疗后行置管侧锁骨下淋巴结区放疗所 致。放疗可导致组织黏膜及血管内皮受损，在此情 况下，如锁骨下静脉内留置有中心静脉导管，会使 血流速度缓慢．，血小板易在局部停留并粘附导致 血栓形成。 ３护理干预 ３．１肿瘤患者ＰＩＣＣ有关问题的干预在肿瘤患者 进行ＰＩＣＣ置管前确认血小板计数，筛查血栓高危人 群。我科自２００８年１０月开始，ＰＩＣＣ门诊在置管前必 须确认患者血小板计数。如血小板计数＞３００ｘｌ０９几， 应遵医嘱给予抗凝治疗，以预防置管静脉因血液黏 滞度增高而诱发血栓。国外研究证明，留置导管是 ＰＩＣＣ肿瘤患者上肢深静脉血栓的常见诱发因素，多 数患者在保留导管的情况下进行抗凝治疗血栓可改 善ｌ６１。由此可见，今后如患者带管期间发生血栓可在 血管外科的配合下，监测抗凝疗法的效果，如有效则 在血管外科医生的指导下继续保留导管。 ３．２警惕晚期肿瘤患者有无血栓的早期症状和 ＰＩＣＣ带管患者颈部不适症状，及时检查 在Ｉ临床 工作中，如ＰＩＣＣ带管患者出现颈部不适，应及时 行血管Ｂ超探查，以便发现是否有早期血栓及导 管异位发生。在我科，晚期肿瘤ＰＩＣＣ置管患者尚 未同步给予抗凝治疗，故在临床工作中，更应警惕 晚期肿瘤患者有无血栓的早期症状。对于ＰＩＣＣ置 管后出现静脉炎症状的患者，一律先行血管彩色 多普勒超声探查，排除血栓后方能按照静脉炎处 理，以保证血栓早期即被发现，避免血栓进一步蔓 延至深静脉。 ３．３对放疗患者慎重选择置管部位 在为肿瘤 患者进行ＰＩＣＣ置管前，与医生充分沟通，询问置 管侧肢体是否有放疗计划，如有则应考虑在另一 侧静脉置管，使导管通过的静脉避免遭受射线损 伤。 ［参考文献】 ［１】王贤．ＰＩＣＣ在临床应用中并发症的预防及护理【Ｊ】．当代 医学，２００９，５（１５）：ｌ３２． 【２】Ｋｉｎｇ Ｍ Ｍ，Ｒａｓｎａｋｅ Ｍ Ｓ，Ｒｏｄｒｉｇｕｅｚ Ｒ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｌｙ Ｉｎｓｅｒｔｅｄ Ｃｅｎｔｒａｌ Ｖｅｎｏｕｓ Ｃａｔｈｅｔｅｒ Ａｓｓｏｅｉａｔｅｄ Ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ： Ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｒｉｓｋ Ｆａｃｔｏｒｓ ｉｎ Ａｄｕｈ Ｐａ． ｔｉｅｎｔｓ【Ｊ］．Ｓｏｕｔｈ Ｍｅｄ Ｊ，２００６，９９（１０）：１０７３—１０７７． ［３】张路，白春梅．肿瘤患者静脉血栓栓塞治疗进展［Ｊ】．癌症 进展杂志，２００９，７（１）：２６—２７． 【４］王 嚣．恶性肿瘤与静脉血栓形成关系的研究进展【Ｊ】．中 国肿瘤临床．２００８，３５（２４）：１４２９—１４３３． 【５】Ｌｅｔａｉ Ａ，Ｋｕｔｅｒ Ｄ Ｊ．Ｃａｎｃｅ￣Ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ，ａｎｄ Ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａ－ ｔｉｏｎ【Ｊ】．Ｏｎｃｏｌｏｇｉｓｔ，１９９９，４（６）：４４３－４４９． ［６】Ｋｏｖａｃｓ Ｍ Ｊ，Ｋａｈｎ Ｓ Ｒ，Ｒｏｄｅｇｅｒ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ａ Ｐｉｌｏｔ Ｓｔｕｄｙ ｏｆ Ｃｅｎｔｒａｌ Ｖｅｎｏｕｓ Ｃａｔｈｅｔｅｒ Ｓｕｒｖｉｖａｌ ｉｎ Ｃａｎｃｅｒ Ｐａｔｉｅｎｔｓ Ｕｓｉｎｇ Ｌｏｗ—ｍｏｌｅｃｕｌａｒ—ｗｅｉｇｈｔ ＨｅＤａｒｉｎ（Ｄａｌｔｅｐａｒｉｎ） ａｎｄ Ｗａｒｆａｒｉｎ ｗｉｔｈｏｕｔ Ｃａｔｈｅｔｅｒ Ｒｅｍｏｖａｌ ｆｏｒ ｔｈｅ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｕｐｐｅｒ Ｅｘ． ｔｒｅｍｉｔｙ Ｄｅｅｐ Ｖｅｉｎ Ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ（Ｔｈｅ Ｃａｔｈｅｔｅｒ Ｓｔｕｄｙ）【Ｊ］．Ｊ Ｔｈｒｏｍｂ Ｈａｅｍｏｓｔ，２００７，５（８）：１６５０． ［本文编辑：陈伶俐１
