附表一
工程地基与基础结构验收监督检查申请表
建设单位现场负责人 监理单位项目总监 施工单位项目经理 设计单位结构专业负责人 建设单位 监理单位 施工单位 是否按审查合格备案的施工图纸 及回复意见施工 施工过程有无重大变更 有变更是否重新报审备案 变更审查意见是否落实 涉及的地基检测是否符合要求 钢筋、钢材、水泥、砌体等主要 原材料、（半）成品及构件的报审、核查是否真实且满足要求 混凝土、砂浆评定和结构实体检验 （混凝土同条件强度评定或回弹检测，钢筋扫描等）及钢结构等各检验批是否真实有效且满足要求 工程实体存在的质量问题及处理意见 其他需说明的问题 建设单位意见： 项目负责人： （签字盖章） 年 月 日 姓名 姓名 姓名 姓名 执业资格证： 执业资格证： 执业资格证： 履职自述： 履职 □ 不履职 □ 履职自述： 履职 □ 不履职 □ 履职自述： 履职 □ 不履职 □ 是 □ 否 □ 有 □ 无 □ 已报审备案 □ 未报审备案 □ 已落实 □ 为落实 □ 监理单位意见： 总 监： （签字盖章） 年 月 日 施工单位意见： 项目经理： （签字盖章） 年 月 日 注：1、建设单位、监理单位、施工单位盖单位章。
2、对未到龄期的混凝土和砂浆强度或未完成的工程内容可在其他需说明的问题一栏填写。
