1
见证取样记录
编号：
委托单位：四川煤矿基本建设工程公司库车县榆树岭煤矿项目部 工程名称：库车县榆树岭煤矿有限责任公司120万吨/年改扩建工程项目 取样部位：11采区胶带上山 样品名称：锚固剂样品规格： MSCKb2835
取样基数： 3000卷取样数量： 1组3卷
取样地点：施工现场取样日期： 2017. 3. 2
见证记录：
1、生产厂家：矿源科技发展有限公司
2、品种数量：取样基数3000卷；
3、试样有监理监督抽样，取样部位均匀。在锚固剂堆放处上、中、下部位抽取大致相等的试样3份，取样1组，取样过程具有真实性，代表性。
2
4、取样封存、标识、按规范时间要求送检。
取样见证人（盖章）：
送/取样人（签字）：
送样时间： 2017. 3. 2
见证取样记录
编号：
委托单位：四川煤矿基本建设工程公司库车县榆树岭煤矿项目部
工程名称：库车县榆树岭煤矿有限责任公司120万吨/年改扩建工程项目 取样部位：11采区胶带上山
样品名称：锚固剂样品规格： MSCKb2835
取样基数： 3000卷取样数量： 1组3卷
取样地点：施工现场取样日期： 2017. 4. 1
见证记录：
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1、生产厂家：矿源科技发展有限公司
2、品种数量：取样基数3000卷；
3、试样有监理监督抽样，取样部位均匀。在锚固剂堆放处上、中、下部位抽取大致相等的试样3份，取样1组，取样过程具有真实性，代表性。
4、取样封存、标识、按规范时间要求送检。
取样见证人（盖章）：
送/取样人（签字）：
送样时间： 2017. 4. 1
见证取样记录
编号：
委托单位：四川煤矿基本建设工程公司库车县榆树岭煤矿项目部 工程名称：库车县榆树岭煤矿有限责任公司120万吨/年改扩建工程项目
取样部位：11采区胶带上山
样品名称：锚固剂样品规格： MSCKb2835
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取样基数： 3000卷取样数量： 1组3卷
取样地点：施工现场取样日期： 2017. 4. 1
见证记录：
1、生产厂家：矿源科技发展有限公司
2、品种数量：取样基数3000卷；
3、试样有监理监督抽样，取样部位均匀。在锚固剂堆放处上、中、下部位抽取大致相等的试样3份，取样1组，取样过程具有真实性，代表性。
4、取样封存、标识、按规范时间要求送检。
取样见证人（盖章）：
送/取样人（签字）：
送样时间： 2017. 4. 1 见证取样记录
编号：
委托单位：四川煤矿基本建设工程公司库车县榆树岭煤矿项目部
5
工程名称：库车县榆树岭煤矿有限责任公司120万吨/年改扩建工程项目
取样部位：11采区胶带上山
样品名称：锚固剂样品规格： MSCKb2835 取样基数： 3000卷取样数量： 1组3卷 取样地点：施工现场取样日期： 2017. 4. 1
见证记录：
1、生产厂家：矿源科技发展有限公司
2、品种数量：取样基数3000卷；
3、试样有监理监督抽样，取样部位均匀。在锚固剂堆放处上、中、下部位抽取大致相等的试样3份，取样1组，取样过程具有真实性，代表性。
4、取样封存、标识、按规范时间要求送检。
取样见证人（盖章）：
送/取样人（签字）：
送样时间： 2017. 4. 1
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见证取样记录
编号：
委托单位：四川煤矿基本建设工程公司库车县榆树岭煤矿项目部 工程名称：库车县榆树岭煤矿有限责任公司120万吨/年改扩建工程项目 取样部位：11采区胶带上山
样品名称：锚固剂样品规格： MSCKb2835
取样基数： 3000卷取样数量： 1组3卷
取样地点：施工现场取样日期： 2017. 4. 1 见证记录：
1、生产厂家：矿源科技发展有限公司
2、品种数量：取样基数3000卷；
3、试样有监理监督抽样，取样部位均匀。在锚固剂堆放处上、中、下部位抽取大致相等的试样3份，取样1组，取样过程具有真实性，代表性。
4、取样封存、标识、按规范时间要求送检。
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取样见证人（盖章）：
送/取样人（签字）：
送样时间： 2017. 4. 1 见证取样记录
编号：
委托单位：四川煤矿基本建设工程公司库车县榆树岭煤矿项目部
工程名称：库车县榆树岭煤矿有限责任公司120万吨/年改扩建工程项目
取样部位：11采区胶带上山
样品名称：锚固剂样品规格： MSCKb2835
取样基数： 3000卷取样数量： 1组3卷
取样地点：施工现场取样日期： 2017. 4. 1
见证记录：
1、生产厂家：矿源科技发展有限公司
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2、品种数量：取样基数3000卷；
3、试样有监理监督抽样，取样部位均匀。在锚固剂堆放处上、中、下部位抽取大致相等的试样3份，取样1组，取样过程具有真实性，代表性。
4、取样封存、标识、按规范时间要求送检。
取样见证人（盖章）：
送/取样人（签字）：
送样时间： 2017. 4. 1
见证取样记录
编号：
委托单位：四川煤矿基本建设工程公司库车县榆树岭煤矿项目部
工程名称：库车县榆树岭煤矿有限责任公司120万吨/年改扩建工程项目 取样部位：11采区胶带上山
样品名称：锚固剂样品规格： MSCKb2835
取样基数： 3000卷取样数量： 1组3卷
9
取样地点：施工现场取样日期： 2017. 4. 1
见证记录：
1、生产厂家：矿源科技发展有限公司
2、品种数量：取样基数3000卷；
3、试样有监理监督抽样，取样部位均匀。在锚固剂堆放处上、中、下部位抽取大致相等的试样3份，取样1组，取样过程具有真实性，代表性。
4、取样封存、标识、按规范时间要求送检。
取样见证人（盖章）：
送/取样人（签字）：
送样时间： 2017. 4. 1
见证取样记录
编号：
委托单位：四川煤矿基本建设工程公司库车县榆树岭煤矿项目部
工程名称：库车县榆树岭煤矿有限责任公司120万吨/年改扩建工程项目
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取样部位：11采区胶带上山
样品名称：锚固剂样品规格： MSCKb2835
取样基数： 3000卷取样数量： 1组3卷 取样地点：施工现场取样日期： 2017. 4. 1 见证记录：
1、生产厂家：矿源科技发展有限公司
2、品种数量：取样基数3000卷；
3、试样有监理监督抽样，取样部位均匀。在锚固剂堆放处上、中、下部位抽取大致相等的试样3份，取样1组，取样过程具有真实性，代表性。
4、取样封存、标识、按规范时间要求送检。
取样见证人（盖章）：
送/取样人（签字）：
送样时间： 2017. 4. 1
见证取样记录
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编号：
委托单位：四川煤矿基本建设工程公司库车县榆树岭煤矿项目部
工程名称：库车县榆树岭煤矿有限责任公司120万吨/年改扩建工程项目 取样部位：11采区胶带上山
样品名称：锚固剂样品规格： MSCKb2835
取样基数： 3000卷取样数量： 1组3卷
取样地点：施工现场取样日期： 2017. 4. 1
见证记录：
1、生产厂家：矿源科技发展有限公司
2、品种数量：取样基数3000卷；
3、试样有监理监督抽样，取样部位均匀。在锚固剂堆放处上、中、下部位抽取大致相等的试样3份，取样1组，取样过程具有真实性，代表性。
4、取样封存、标识、按规范时间要求送检。
取样见证人（盖章）：
12
送/取样人（签字）：
送样时间： 2017. 4. 1
见证取样记录
编号：
委托单位：四川煤矿基本建设工程公司库车县榆树岭煤矿项目部
工程名称：库车县榆树岭煤矿有限责任公司120万吨/年改扩建工程项目
取样部位：11采区胶带上山
样品名称：锚固剂样品规格： MSCKb2835 取样基数： 3000卷取样数量： 1组3卷
取样地点：施工现场取样日期： 2017. 4. 1
见证记录：
1、生产厂家：矿源科技发展有限公司
2、品种数量：取样基数3000卷；
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3、试样有监理监督抽样，取样部位均匀。在锚固剂堆放处上、中、下部位抽取大致相等的试样3份，取样1组，取样过程具有真实性，代表性。
4、取样封存、标识、按规范时间要求送检。
取样见证人（盖章）：
送/取样人（签字）：
送样时间： 2017. 4. 1 见证取样记录
编号：
委托单位：四川煤矿基本建设工程公司库车县榆树岭煤矿项目部
工程名称：库车县榆树岭煤矿有限责任公司120万吨/年改扩建工程项目
取样部位：11采区胶带上山
样品名称：锚固剂样品规格： MSCKb2835
取样基数： 3000卷取样数量： 1组3卷
取样地点：施工现场取样日期： 2017. 4. 1
14
见证记录：
1、生产厂家：矿源科技发展有限公司
2、品种数量：取样基数3000卷；
3、试样有监理监督抽样，取样部位均匀。在锚固剂堆放处上、中、下部位抽取大致相等的试样3份，取样1组，取样过程具有真实性，代表性。
4、取样封存、标识、按规范时间要求送检。
取样见证人（盖章）：
送/取样人（签字）：
送样时间： 2017. 4. 1
见证取样记录
编号：
委托单位：四川煤矿基本建设工程公司库车县榆树岭煤矿项目部
工程名称：库车县榆树岭煤矿有限责任公司120万吨/年改扩建工程项目
取样部位：11采区胶带上山
15
样品名称：锚固剂样品规格： MSCKb2835
取样基数： 3000卷取样数量： 1组3卷
取样地点：施工现场取样日期： 2017. 4. 1 见证记录：
1、生产厂家：矿源科技发展有限公司
2、品种数量：取样基数3000卷；
3、试样有监理监督抽样，取样部位均匀。在锚固剂堆放处上、中、下部位抽取大致相等的试样3份，取样1组，取样过程具有真实性，代表性。
4、取样封存、标识、按规范时间要求送检。
取样见证人（盖章）：
送/取样人（签字）：
送样时间： 2017. 4. 1
见证取样记录
编号：
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委托单位：四川煤矿基本建设工程公司库车县榆树岭煤矿项目部
工程名称：库车县榆树岭煤矿有限责任公司120万吨/年改扩建工程项目
取样部位：11采区胶带上山
样品名称：锚固剂样品规格： MSCKb2835 取样基数： 3000卷取样数量： 1组3卷
取样地点：施工现场取样日期： 2017. 4. 1
见证记录：
1、生产厂家：矿源科技发展有限公司
2、品种数量：取样基数3000卷；
3、试样有监理监督抽样，取样部位均匀。在锚固剂堆放处上、中、下部位抽取大致相等的试样3份，取样1组，取样过程具有真实性，代表性。
4、取样封存、标识、按规范时间要求送检。
取样见证人（盖章）：
送/取样人（签字）：
17
送样时间： 2017. 4. 1
