间歇性经口胃管置管鼻饲在脑卒中吞咽障碍患者中的应用
今年61岁的张大爷，因为年事已高，加上年轻时候工作压力较大，到老了总是有神经衰弱的表现。最近突然出现类似中风的病症，半身麻木，口角流涎，家人连忙打120将其送至医院，经过医生的确诊，认为张大爷患脑卒中，需要住院治疗。在住院期间，护理人员告知家属患者吞咽功能受到影响，需要鼻饲供给营养，告知家属为患者采用的是间歇性经口胃管置管鼻饲方式。患者家属不理解间歇性是什么意思，也不清楚经口胃和经鼻之间的差异之处。相信这也是很多人的医学知识盲区，那么间歇性经口胃管置管鼻饲方式究竟有何优势呢？
1 什么是脑卒中？
脑卒中，指的是因脑血管阻塞或破裂导致的急性脑损伤，进而对脑组织机体支配功能造成较大影响。脑卒中致病因素较多，和患者年龄、不良生活习惯、常年用药，以及原发疾病的严重程度息息相关，患者可能会出现意识障碍、周身麻木、偏盲、面瘫、头晕、头痛等临床表现，对患者正常生活质量带来严重负面影响。若未经及时有效的治疗，脑卒中极有可能在病情发展的过程中，增加脑卒中面积，引起各类并发症，威胁患者生命安全。如果是轻症患者，在针对性干预过后，有治愈的可能，且轻易不会留下后遗症。如果是重症患者，则治愈难度极高，而且会引发失语、偏瘫等后遗症。
2 脑卒中为何会引发吞咽障碍？
由于脑卒中会影响大脑对机体的支配能力，换言之，患者即使意识清醒，也无法自主完成生理动作。吞咽障碍之所以会出现，和患者口唇闭合功能、舌运动功能降低等相关。此外，部分患者软腭运动能力较差，声门无法正常关闭，会厌软骨无法正常折返，咽肌收
缩幅度的下降，都可能对吞咽功能带来严重的负面影响。吞咽功能障碍患者通常会表现为进食和饮水的呛咳，进食速度应会远远低于常人。由于无法正常进食，患者很容易营养不良或脱水，打破机体水电解质平衡，对于患者脑卒中的康复治疗效果极为不利。因此，针对脑卒中患者，在临床治疗的同时，护理人员常会通过间歇性经口胃管置管鼻饲的方式，保障患者体内营养所需。
3 间歇性经口胃管置管鼻饲对脑卒中吞咽障碍患者的影响
鼻饲法是保障吞咽障碍患者的营养需求的重要方式，但是就像普通人一天只需要在特定时间进餐一样，通过鼻饲方式给予患者流食，也不需要时时进行。传统鼻饲方式尽管可以减轻护理人员一部分工作压力，但是胃管在患者体内留置较长时间，很容易导致患者延后反射迟钝，进而引发废用性吞咽障碍。究其原因，是因为胃管在一定程度上，破坏了患者消化道内环境，而且留置胃管毕竟属于侵入式操作，当异物进入身体，患者口腔和呼吸道处的分泌物也会进一步增加。除此之外，长期留置胃管，也会导致食管下段位置的括约肌正常闭锁功能受到影响，令患者吞咽反射功能每况愈下。相比之下，间歇性经口胃管置管鼻饲尽管在患者进食之前，都需要重复留置胃管的操作步骤，但是患者在置管环节，为了保证置管成功，也会通过吞咽方式加速胃管下行，本质上用到了和吞咽相关的肌群，可以显著改善相关肌群的功能障碍。间歇进食可保证患者进食规律和正常人群相符，在患者无需进食时，能够避免破坏患者呼吸道和消化道内环境，对患者舒适度不会产生较强的破坏作用，也不会带给患者较大的心理压力，对于患者预后质量的提升有较大影响。与此同时，留置胃管和经鼻置管相比，可以避开鼻前庭相对狭窄的区域，避免增加患者的置管痛苦，令患者更易接受。
4 留置胃管为何会出现鼻饲液误吸现象？
首先，置管深度如果未能合理控制，则很容易导致鼻饲液误吸。通常情况下，临床会以介于45-55cm的长度，控制胃管的留置长度，但是由于患者个体情况各异，在原有标准上，有必要结合患者个体情况做适当调整。为令胃管前段最大程度和幽门接近，可以适当延长6-9cm。若患者反流情况严重，也可适当缩短至40cm。
其次，插管具体位置和胃管本身质量，也可能导致误吸。通常临床会选择聚四氟乙烯或聚氨酯等材质的胃管。另外，如果患者意识不清醒，或者吞咽反射功能较差，则可能对于胃管留置位置的错误，无法及时反应。如果胃管误进入胸膜腔、支气管或气管时，则患者可能第一时间反应并不强烈，若未能及时处置，也可能引发极为危险的后果。
再次，体位受限。很多脑卒中患者意识处于昏迷状态，因此会一直保持仰卧姿势，分泌唾液的能力会大打折扣。这就会让患者咽喉位置，积聚更多胃内容物，从而增加呼吸道反流胃内容物的风险。如果是坐卧患者，腹内压相对增高，如果留置的胃管管径较大，就会阻碍食管括约肌正常闭锁，导致误吸现象。
另外，患者胃动力相对紊乱。在为患者留置胃管的同时，会为患者同步服用一些抑酸药物，这很容易降低患者胃蠕动能力，令食物消化速度变慢，增加食物粘性，令胃部食物排空时间进一步延长，从而增加了食物误吸的风险。
最后，患者自身的一些并发症，例如患者意识出现障碍，可能在治疗过程中，有过镇静药物用药史，从而令患者咽部吞咽功能受限。当胃内容物反流到口腔时，患者无法吞咽回流，胃内容物便会有流入气管的风险。
5 鼻饲液误吸应如何防范？
首先，胃管材质的选择，应当保证质地柔韧。在留置之前，可以在-6至-9℃之间的环境中保存约5min，增加胃管的硬度，降低留置难度。这种方式可以避免在柔软的胃管中增加钢丝导入，可有效防止插管位置错误。
其次，应保证正确的管道留置位置。通常临床护理应用的方法，无外乎听气过水声，或者进行胃内容物的回抽。但是有关研究显示，如果胃导管材质较软，或者管径较小，则胃液抽取的难度会更大，因此单独回抽胃内容物也许不能成为判断留置位置正确性的重要标准，需要和其他判断方式共同进行。
另外，可以记录患者体外胃管长度。在完成留置胃管的固定之后，应及时记录胃管长度，同时认真注意标记是否变化，判断胃管是否存在脱出现象。
最后，应为患者选择合适的体位。临床研究表明，患者采取坐卧位时，插管更易成功，患者普遍不会有严重不适反应。因此，若患者可以坐起，应当尽量使患者保持坐姿完成留置胃管的操作。如果患者卧床时间较长，应使患者保持右侧卧姿，降低胃管和幽门接近的难度，同时也能防止胃管侧孔留在食道中，降低误吸风险。
