安徽工业大学工商学院假期学生留校申请表
申请人 性 别 在校住址 申请留校理由： 专业、班级 学 号 申请留校时间段 本人联系电话 家长联系电话 本人承诺 本人假期留校期间自觉遵守校纪校规，能够严格遵纪守法，服从学校的统一安排，并注意个人人身安全，不参与游泳、饮酒和旅游等活动。本人假期留校期间，若离开校园向辅导员老师请假并告知值班负责人和宿管人员。若本人不遵守校纪校规，不遵纪守法，不服从学校的统一安排或从事非学校安排的活动时发生的任何人身、财产方面的安全事故，责任由本人和家长自负，学校不承担任何责任。本人绝不会向学校提出任何民事请求。 申请人签字： 年 月 日 家长意见： 孩子已与我们商量过，我们同意孩子假期留校，并同意孩子的上述承诺，我们绝不会向学校提出任何民事请求。 家长签字： 年 月 日 辅导员审核： 辅导员签字： 年 月 日 学生处审核： 负责人签字（盖章）： 年 月 日 备注：此申请表由学生所在学院备案存档。
