高标准基本农田建设项目施工档案表格

2021年X月X日目录1、单位工程竣工报验单2、竣工验收申请3、技术复核申请4、开工申请5、开工批复6、进场通知7、合同项目开工申请8、合同项目开工令9、分部工程开工申请10、分部工程开工通知11、施工技术方案申报表、批复12、施工进度计划申报表、批复13、现场组织机构及人员报审表14、施工组织设计15、设备进场报验单16、材料、构配件、进场报验单17、中标通知书18、施工合同19、工程竣工报告XX市YY镇高标准基本农田建设项目第五标段工程质量评定资料施工单位：

2021年X月X日目录1、工程项目划分表2、单位工程施工质量评定表3、单位工程施工质量检测资料审核表4、灌溉与排水分部工程施工质量评定表5、田间道路分部工程施工质量评定表6、支渠衬砌单元工程质量评定表7、斗渠衬砌单元工程质量评定表8、农渠衬砌单元工程质量评定表9、河道清淤单元工程质量评定表10、涵管单元工程质量评定表11、分水闸单元工程质量评定表12、田间道路单元工程质量评定表13、单元工程施工质量报验单14、灌溉与排水分部工程验收签证15、田间道路分部工程验收签证XX市YY镇高标准基本农田建设项目第五标段工程质量检测资料施工单位：

2021年X月X日目录1.水泥产品质量合格证2.水泥物理性检测报告3.砂子检测报告4.卵石检测报告5.水泥质量评定表6.砂料质量评定表7.粗骨料质量评定表8.钢筋检测报告9.钢筋质量评定表10.砂浆配合比设计通知单11.砂浆抗压强度检测报告12.混凝土配合比设计通知单13.混凝土配合比设计通知单14.混凝土抗压强度检测报告15.混凝土拌和物质量评定表16.混凝土试块质量评定表17.水泥砂浆质量评定表18.工程基础验收证书19.隐蔽工程记录20.施工测量成果报验单21.土地开发整理项目单项工程质量监督表工程项目划分及编码一览表单位工程名称编号分部工程名称编号单元工程名称编号备注XX市YY镇高标准基本农田建设项目第五标段Ⅴ灌溉与排水工程Ⅴ-1斗渠衬砌Ⅴ-1-1-1～5每条斗渠为一个单元工程农渠衬砌Ⅴ-1-2-1～17每1000米为一个单元工程涵管Ⅴ-1-3-1～5每2处涵管为一个单元工程分水闸Ⅴ-1-4-1～3每座分水闸为一个单元工程田间道路工程Ⅴ-2田间道Ⅴ-2-1-1～5每条道路为一个单元工程审批、

审核见签发单(监理［］审核签号)合同名称： 合同编号：

施工组织设计名称施工单位工程部位工程位置致：

你单位报来的施工技术方案收悉。经审查，根据《土地开发整理项目验收规程》、《混凝土施工规范》、《堤防工程施工规范》SL260-98、道路等有关规定，结合本工程的实际情况，同意此施工技术方案（施工组织设计）。请你们在施工过程中严格按设计、规范和己批准的施工组织设计要求，精心施工，保证工程质量。

监理单位： 签审人： 签审日期：

年月日说明：报业主份，承建单位份，监理部份。

审批、审核意见签发单(监理［2021］审核签02号)合同名称： 合同编号：

施工进度名称施工单位工程部位工程位置致：

你单位报来的施工进度计划收悉。经审查，根据施工合同工期，结合本工程的实际情况，同意此施工进度计划。请你们在施工过程中，严格按合同计划要求，合理的安排工程施工所需要的材料、、机械、设备、劳动力，保证工程在合同要求的工期完工。 监理单位： 签审人： 签审日期：

年月日说明：报业主份，承建单位份，监理部份。 CB01施工技术方案申报表（承包[]技案号）合同名称： 合同编号：

致：（监理机构）我方已根据承包合同的约定完成了工程的编制，并经我方技术负责人审查批准，现上报贵方，请审批。

附：□施工组织设计□施工措施计划□安全措施计划□分部工程施工工法□工程放样计划□承包单位：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：

年月日审查意见。 审批结论：

□同意□修改后再报监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）监理工程师：（签名）日期： 年月日日期：

年月日说明：本表一式3份，由承包单位填写，监理机构审核后，随同审批意见承包单位、监理机构、实施单位各1份。CB02施工进度计划申报表（承包[]进度号）合同名称： 合同编号：

致：（监理机构）我方今提交工程（名称及编码）的：

□工程总进度计划□工程年进度计划□工程月进度计划□请贵方审查。 附件：1.施工进度计划。 2.图表、说明书共页。

3.承包单位：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年月日审查意见。 审批结论：

□同意□修改后再报监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）监理工程师：（签名）日期： 年月日日期：

年月日说明：本表一式3份，由承包单位填写，监理机构审核后，随同审批意见承包单位、监理机构、实施单位各1份。

CB05现场组织机构及主要人员报审表（承包[]机人号）合同名称： 合同编号：

序号机构设置负责人联系方式主要技术、管理人员（数量）各工种技术工人（数量）备注致：（监理机构）现提交第次现场机构及主要人员报审表，请审查。

附件：1.组织机构图。 2.部门职责及主要人员分工。 3.人员清单及其资格或岗位证书。

承包单位：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年月日监理机构将另行签发审核意见。

监理机构：（全称及盖章）签收人：（签名）日期：

年月日说明：本表一式3份，由承包单位填写，监理机构审核后，随同审批意见承包单位、监理机构、实施单位各1份。

CB06材料/构配件/设备进场报验表（承包[]材验号）合同名称： 合同编号：

工程名称日期致（监理机构）现报上关于工程的材料/构配件/设备进场检验记录，经我方检验符合设计、规范及合同要求，请予以批准使用。 序号名称主要规格单位数量选样报审表编号使用部位123附件： 1．□出厂合格证页2．□厂家质量检验报告页3．□厂家质量保证书页4．□进场检查记录页5．□进场复试报告页6．□承包单位：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：

年月日监理机构审查意见：

审定结论：□同意□补报资料□重新检验□退场监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日期：

年月日说明：本表一式3份，由承包单位填写，监理机构检验、审核后，承包单位、监理机构、实施单位各1份。

CB13施工测量成果报验单(承包［］测量号)合同名称： 合同编号： 致：

监理部我方测量成果经审查合格，特此申报，请贵方核验。

单位工程名称及编码分部工程名称及编码单元工程名称及编码施测部位施测内容开挖浆砌石基础基坑： 建基面高程：

施测单位施测单位负责人：(签名)日期： 年月日施测说明承包人复查记录： 复检人：(签名)日期：

年月日附件：1.承包人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日期：

年月日(核验意见)符合设计要求。

监理机构：(全称及盖章)监理工程师：(签名)日期：

年月日说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人CB10合同项目开工申请表（施工[]合开工号）合同名称： 合同编号： 致：

监理部我方承担的合同项目工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请开工，请审核。

附件：1.开工申请报告2.已具备的开工条件证明文件施工单位： 项目经理： 日期：

年月日审核批准后另行签发开工令。 监理机构： 签收人： 日期：

年月日注：本表一式3份，由施工单位填写，监理机构审查后，随同“合同项目开工令”施工单位、监理机构、承担单位各1份。

CB11单位（分部）工程开工申请表（施工[]单(分)开工号）合同名称： 合同编号：

申请开工单位（分部）工程名称、编码申请开工日期计划工期年月日至年月日施工准备工作自检记录序号检查内容检查结果1施工图纸、技术标准、施工技术交底情况2主要施工设备到位情况3施工安全、和质量保证措施落实情况4建筑材料、成品、构配件质量及检验情况5现场管理、劳动组织及人员组合安排情况6风、水、电等必须的辅助生产设施准备情况7场地平整、交通、临时设施准备情况8测量及试验情况致：

本单位工程已具备开工条件，施工准备已就绪，请审批。 附件： 施工单位： 项目经理：

日期：

年月日开工申请通过审核后另行签发开工通知。 监理机构（全称及盖章）： 签收人：（签名）日期：

年月日说明：本表一式3份，由施工单位填写，监理机构审签后，随同“单位（分部）工程开工通知”送施工单位、监理机构、承担单位各1份。 JL01进场通知（监理[]进场号）合同名称： 合同编号：

致：（承包单位）根据施工合同约定，现签发工程进场通知。你方在接到该通知后，应及时调遣人员和施工设备、材料进场，完成各项施工准备工作。之后，尽快提交《合同项目开工申请表》。 该工程的开工日期为年月日。

视施工合同双方的施工准备情况，监理机构另行签发工程开工令。 监理机构：（全称及盖章）监理工程师： 日期：

年月日今已收到（监理机构全称）签发的进场通知。 承包单位：（全称及盖章）签收人：（签名）日期：

年月日说明：本表一式3份，由监理机构填写，承包单位、监理机构、实施单位、各1份。

JL02合同项目开工令（监理[]项开号）合同名称： 合同编号：

致：（承包单位）你方年月日报送的工程项目开工申请（承包[]合开工号）已经通过审核。你方可从即日起，按施工计划安排开工。 本开工令确定此合同的实际开工日期为年月日。 监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日期： 年月日今已收到合同项目的开工令。

承包单位：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：

年月日说明：本表一式3份，由监理机构填写，承包单位、监理机构、实施单位、各1份。JL03单位工程开工通知（监理[]单开号）合同名称：

合同编号：

致：（承包单位）你方年月日报送的单位（分部）工程（编码为： ）开工申请表（承包[]单（分）开号）已经通过审查。此开工通知确定该分部工程的开工日期为年月日。 附注：

监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日期： 年月日今已收到单位（分部）工程（编码为： ）的开工通知。

承包单位：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：

年月日说明：本表一式3份，由监理机构填写，承包单位、监理机构、实施单位、各1份。

JL03分部工程开工通知（监理[]分开号）合同名称： 合同编号：

致：（承包单位）你方年月日报送的单位（分部）工程（编码为： ）开工申请表（承包[]单（分）开号）已经通过审查。此开工通知确定该分部工程的开工日期为年月日。 附注：

监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期： 年月日今已收到单位（分部）工程（编码为： ）的开工通知。

承包单位：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：

年月日说明：本表一式3份，由监理机构填写，承包单位、监理机构、实施单位、各1份。

分部工程施工质量评定表ZL07单位工程名称施工单位分部工程名称施工日期自年月日至年月日分部工程量评定日期年月日项次单元工程类别工程量单元工程个数合格个数其中优良个数备注1234合计优良率%主要（重要隐蔽工程、关键部位）单元工程施工单位自评意见监理单位复核意见本分部工程的单元工程质量全部合格，优良单元工程为%，主要单元工程、重要隐蔽工程及关键部位单元工程质量。施工中发生过质量事故，原材料质量，金属结构、启闭机质量，机电

产品质量。中间产品质量。 分部工程质量等级：

质检部门评定人（签名）项目经理或经理代表（签名并盖公章）年月日复核意见：

分部工程质量等级：

监理工程师（签名）年月日总监或总监代表（签名并盖公章）年月日质量监督机构核定核定意见： 核定等级：

核定人：（签名）项目监督负责人：（签名并盖公章）年月日年月日注：分部工程质量在施工单位质检部门自评的基础上，由监理单位复核其质量等级。只有大型工程主体建筑物的分部工程质量，在施工单位自评、监理单位复核后，需报质量监督机构核定其质量等级。

单位工程施工质量评定表ZL06工程项目名称施工单位单位工程名称施工日期自年月日至年月日单位工程量评定日期年月日序号分部工程名称质量等级序号分部工程名称质量等级合格优良合格优良1829310411512613714分部工程共个，其中优良率%，主要分部工程优良率%原材料质量中间产品质量金属结构、起闭机制质量机电产品制造质量外观质量应得分，实得分，得分率%施工质量检验资料质量事故情况施工单位自评等级： 评定人： 项目经理：

（公章）年月日监理复核等级： 复核人： 总监理工程师：

（公章）年月日质量监督机构核定等级： 核定人：

项目监督负责人：

（公章）年月日CB18单元工程施工质量报验单(承包［］质报号)合同名称： 合同编号： 致：

监理部我单位承建的单元工程(及编码)已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。 附：

单元工程质量评定表。

承包人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日期： 年月日(核验意见)符合要求，合格。

监理机构：(全称及盖章)监理工程师：(签名)日期：

年月日说明：本表一式份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。

ZL14排（截）水沟单元工程施工质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期年月日项次项目名称质量标准检验结果评定检查项目1沟顶面高程符合设计要求2沟底平滑、顺直、夯实达到设计要求3边坡平整光滑、夯实符合设计要求4沟顶平台平整、顺直，夯实达到设计要求检测项目1沟底纵断高程允许偏差－10mm2边坡坡度m值允许偏差0～0.053沟底宽允许偏差排水沟±10mm截水沟±30mm4沟顶纵断高程允许偏差±10mm5沟顶平台宽度允许偏差±10mm6沟顶平台堤高允许偏差±10mm施工单位自评意见质量等级监理单位审核意见核定质量等级检测项目符合要求，检测项目合格合格同意施工单位评定合格施工单位年月日监理单位年月日注：1检验日期为终检日期，由施工单位负责填写；

田间（生产）路单元工程施工质量评定表ZL17单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期年月日项次项目名称质量标准检验结果评定检查项目1路基开挖基槽尺寸符合设计要求，遇有树根、洞穴等杂物及地面积水已处理2边坡边坡直顺、平整稳定、曲线圆滑3石料、细料铺筑石料、细料摊铺均匀，表面平整，厚度符合要求4压实方法及遍数压实机具，碾压方法符合要求5路面边线整齐，表面平整密实，无浮石和粗料石集中现象，排水良好检测项目1道路中心线允许偏差3cm2路面纵断高程允许偏差±2cm3路拱横坡0.135～0.165%4路面宽度允许偏差0～5cm5平整度20m内允许偏差3cm6路边排水沟沟深左允许偏差±5cm右底宽左允许偏差±3cm右边坡左+5%右施工单位自评意见质量等级监理单位审核意见核定质量等级检测项目符合要求，检测项目合

格合格同意施工单位评定合格施工单位年月日监理单位年月日注：1检验日期为终检日期，由施工单位负责填写；

ZL23典型涵管单元工程施工质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期年月日项目名称质量标准检验结果评定土方工程检查项目1岸坡及地基清理无树根、草皮、乱石、坟墓、水井，泉眼已处理，地质符合设计要求检测项目1坑（槽）长（cm）（cm）+20cm-10cm2坑（槽）宽（cm）+20cm-10cm3坑（槽）底高程（cm）+20cm-10cm回填土工程检查项目1基坑杂物、积水必须清干净，无积水、杂物2外露钢筋铁件已割除或按规范规定处理检测项目1每层填土厚40±5cm2压实指标设计干密度≥t/m3干砌石工程检查项目1面石用料质地硬、无风化，单块质量≥25kg，最小边长≥20cm2腹石用料排紧填严，无淤泥及杂质3面石砌筑禁止使用小块石，不得有通缝、对缝、浮石、空洞4缝宽无宽度在1.5cm以上，长度在0.5m以上的通缝检测项目1平整度2m靠尺检测，凹凸不超过5cm浆砌石工程检查项目1石料质量质地硬、无风化、单块质量≥25kg；

最小边长≥20cm.2浆砌空隙用小石填塞，不得用砂浆充填，坐浆饱满，无空隙3勾缝无裂缝脆皮现象检测项目1砂浆标号符合设计要求2平整度2m靠尺检测，凹凸不超过5cm各部尺寸（检测项目）数量个进口铺盖（浆砌石）长度±5cm宽度±5cm底高程+0cm-0.5cm厚度±1.5cm边坡±5%管内径±5%壁厚±1.5cm长度±5cm管基础厚±1.5cm典型涵管单元工程施工质量评定表续ZL23项目名称质量标准检验结果评定各部尺寸（检测项目）出口护坦（浆砌石）长度±5cm宽度±5cm底高程+0cm-0.5cm厚度±1.5cm边坡±5%施工单位自评意见质量等级监理单位审核意见核定质量等级检测项目符合要求，检测项目合格。

合格同意施工单位评定合格施工单位年月日监理单位年月日注：1.检验日期为终检日期，由施工单位负责填写。

分水闸单元工程施工质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称承包单位单元工程名称检验日期年月日项目名称质量标准检验结果评定土方工程检查项目1岸坡及地基清理无树根、草皮、乱石、坟墓、水井、泉眼已处理，地质符合设计要求检测项目1坑（槽）长（cm）+20cm-10cm2坑（槽）宽（cm）+20cm-10cm3坑（槽）底高程（cm）+20cm-10cm回填土工程检查项目1基坑杂物、

积水必须清干净，无积水、杂物检测项目1每层填土厚40cm±5浆砌石工程检查项目1石料质量质地硬、无风化、单块质量≥25kg；

最小边长≥20cm.2浆砌空隙用小石填塞，不得用砂浆充填，坐浆饱满，无空隙3勾缝无裂缝脆皮现象检测项目1砂浆标号符合设计要求2平整度2m靠尺检测，凹凸不超过5cm砼工程检查项目1基础面清理无乱、杂物，洞穴已分层回填夯实2模板3钢筋4止水伸缩缝5砼浇筑各部尺（检测项目）闸室长度（cm）±5cm宽度（cm）±5cm底高程+0cm-0.5cm厚度（cm）±1.5cm翼墙高（cm）±3cm承包单位自评意见质量等级级监理单位审核意见核定质量等级检测项目符合要求，检测项目合格。

合格同意施工单位评定合格施工单位年月日监理单位年月日注：1.检验日期为终检日期，由承包单位负责填写。

砼U槽衬砌单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位检验日期年月日项次检查项目质量标准检验结果评定1砼U槽外观尺寸准确整齐、表面清洁平整2砼U槽铺设平整稳定、线缝规则项次检测项目设计值允许偏差（mm）实测值(mm)合格数（点）合格率（%）1砼U槽板厚度（mm）60±32坡面平整度（mm）2m靠尺检测凸不超过103渠底高程0.00+0-104砼强度C20/检测结果共检测点，其中合格点，合格率%评定意见单元质量等级主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目全部符合质量标准。检测项目实测点合格率%合格施工单位年月日建设（监理）单位年月日支(斗)渠衬砌混凝土浇筑单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称编号检验日期年月日项次检查项目质量标准检验记录1土渠整形渠道平整无杂物，符合质量要求2△砂砾料垫层垫层达到标准，均匀平整3钢筋制作绑扎牢固、间距相等，与预埋钢筋焊接平稳4混凝土浇筑入仓混凝土合格，表面光滑5伸缩缝缝内无泥土杂物项次检测项目设计值（mm）允许偏差mm实测值合格数（点）合格率％1砂砾垫层±102混凝土浇筑±53检测结果共检测点,其中合格点，合格率％。

评定意见主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目符合质量标准。检测项目实测点合格率％。

单元工程质量等级合格施工单位年月日建设（监理）单位年月日客土回填

单元工程质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位评定日期年月日项次检查项目质量标准检验记录评定1土方开挖按设计要求开挖，表土与底土分别堆放2客土回填填筑土料土质符合设计要求，无石块、树根、废渣、草等杂物3田埂、田坎高度、坡度满足设计要求4土地平整田面坡度满足设计要求，田面纵坡应顺着灌水方向，不允许存在倒坡，表土与底土不能混填项次检测项目设计值允许偏差（mm）实测值合格数（点）合格率（%）1土层厚度2坡度0.005~0.0033填挖工程±3cm4田面高差沟灌±10cm5表土剥离符合设计要求6表士层恢复符合设计要求7台田面宽度±30cm8地上台田面高度±5cm9沟深±5cm10底宽±5cm11边坡±5%检测结果共检测点，其中合格点，合格率%评定意见质量等级监理单位核定意见核定质量等级检查项目全部符合质量标准,检测项目实测点合格率%合格同意施工单位评定合格施工单位年月日监理单位年年月日桥单元工程施工质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称承包单位单元工程名称检验日期年月日项目名称质量标准检验结果评定土方工程检查1岸坡及地基清理无树根、草皮、乱石、坟墓、水井、泉眼已处理，地质符合设计要求检测1坑长（cm）+20cm-10cm2坑宽（cm）+20cm-10cm3坑底高程（m）+2cm-1cm回填工程检查1基坑杂物、积水必须清干净，无积水、杂物2外露钢筋铁件已割除或按规范规定处理检测1每层填土厚40cm±52压实指标设计干密度≥t/m3浆砌石工程检查1石料质量质地硬、无风化、单块质量≥25kg； 最小边长≥20cm.2浆砌空隙用小石填塞，不得用砂浆充填，坐浆饱满，无空隙3勾缝无裂缝脆皮现象检测1砂浆标号M7.52平整度2m靠尺检测凹凸不超过5cm钢筋砼工程检查1基础面清理无乱、杂物，洞穴已分层回填夯实2模板表面干净，安装牢固3钢筋规格、数量符合设计要求4止水伸缩缝5砼浇筑各部尺寸（检测项目）上部结构长度（cm）±5cm宽度（cm）±5cm高度（cm）±2cm厚度（cm）±1.5cm孔数桥面宽（cm）±5cm铺装厚（cm）±0.3cm施工单位自评意见质量等级监理单位审核意见核定质量等级检查项目全部达到标准，检测项目全部合格。

合格同意施工单位评定合格施工单位年月日监理单位年月日注：1.检验日期为终检日期，由承包单位负责填写。

板涵单元工程施工质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称承包

单位单元工程名称检验日期年月日项目名称质量标准检验结果评定土方工程检查1岸坡及地基清理无树根、草皮、乱石、坟墓、水井、泉眼已处理，地质符合设计要求检测1坑长（cm）+20cm-10cm2坑宽（cm）+20cm-10cm3坑底高程（m）+2cm-1cm回填工程检查1基坑杂物、积水必须清干净，无积水、杂物2外露钢筋铁件已割除或按规范规定处理检测1每层填土厚40cm±52压实指标设计干密度≥t/m3浆砌石工程检查1石料质量质地硬、无风化、单块质量≥25kg； 最小边长≥20cm.2浆砌空隙用小石填塞，不得用砂浆充填，坐浆饱满，无空隙3勾缝无裂缝脆皮现象检测1砂浆标号M7.52平整度2m靠尺检测凹凸不超过5cm钢筋砼工程检查1基础面清理无乱、杂物，洞穴已分层回填夯实2模板表面干净，安装牢固3钢筋规格、数量符合设计要求4止水伸缩缝5砼浇筑各部尺寸（检测项目）上部结构长度（cm）±5cm宽度（cm）±5cm高度（cm）±2cm厚度（cm）±1.5cm孔数桥面宽（cm）±5cm铺装厚（cm）±0.3cm施工单位自评意见质量等级监理单位审核意见核定质量等级检查项目全部达到标准，检测项目全部合格。

合格同意施工单位评定合格施工单位年月日监理单位年月日注：1.检验日期为终检日期，由承包单位负责填写。

泵房土建单元工程施工质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称承包单位单元工程名称检验日期年月日项目名称质量标准检验结果评定土方工程检查1地基清理无树根、草皮、乱石、坟墓、水井、泉眼已处理，地质符合设计要求检测1基槽长（cm）+20cm-10cm2基槽宽（cm）+20cm-10cm3基槽底高程（cm）+2cm-1cm回填工程检查1基坑杂物、积水必须清干净，无积水、杂物2外露钢筋铁件已割除或按规范规定处理检测1每层填土厚40cm±52压实指标设计干密度≥t/m3浆砌石工程检查1石料质量质地硬、无风化、单块质量≥25kg； 最小边长≥20cm.2浆砌空隙用小石填塞，不得用砂浆充填，坐浆饱满，无空隙3勾缝无裂缝脆皮现象检测1砂浆标号M7.52平整度2m靠尺检测凹凸不超过5cm砼工程检查1基础面清理无乱、杂物，洞穴已分层回填夯实2模板表面干净，安装牢固3钢筋规格、数量符合设计要求4止水伸缩缝5砼浇筑各部尺寸测检长度（cm）±5宽度（cm）±5高度（cm）±5屋面检查屋面板120厚C20混凝土板找平层20厚1：2水泥砂浆防水层三毡四油地面检查基层素土夯实面层

80厚C10混凝土,水泥砂浆抹面施工单位自评意见质量等级监理单位审核意见核定质量等级检查项目全部达到标准，检测项目全部合格。

合格同意施工单位评定合格施工单位监理单位年月日注：1.检验日期为终检日期，由承包单位负责填写。

出水池单元工程施工质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称承包单位单元工程名称检验日期年月日项目名称质量标准检验结果评定土方工程检查地基清理无树根、草皮、乱石、坟墓、水井、泉眼已处理，地质符合设计要求检测坑长（cm）+20cm-10cm坑宽（cm）+20cm-10cm坑（槽）底高程（cm）+20cm-10cm干砌石地基工程检查石料质地坚硬无风化，砌筑排紧填严，检测砌石厚度（mm）允许偏差为设计厚度的±10%砼工程检查基础面清理无乱、杂物，模板表面干净； 安装牢固、稳定钢筋止水伸缩缝砼浇筑各部尺寸（检测项目）蓄水池长度（cm）±5cm宽度（cm）±5cm底高程（cm）+0-0.5cm底板厚（cm）±1.5cm墙厚（cm）±3cm墙高（cm）±5cm承包单位自评意见质量等级监理单位审核意见核定质量等级检查项目质量全部达到标准，检测项目全部合格。

合格同意施工单位评定合格施工单位年月日监理单位年月日单位工程施工质量检验资料核查表单位工程名称承包单位核定日期年月日项次项目份数核查情况1原材料水泥出厂合格证、厂家试验报告2钢材出厂合格证、厂家试验报告3防水材料出厂合格证、厂家试验报告4止水带出厂合格证及技术性能试验报告5土工布出厂合格证及技术性能试验报告6水泥复验报告及统计资料7钢材复验报告及统计资料8其他原材料出厂合格证及技术性能资料9中间产品砂、石骨料试验资料10石料试验资料11砖试验资料12混凝土拌和物检查资料13混凝土试件统计资料14砂浆拌和物及试件统计资料15混凝土预制件（块）检验资料16金属结构及启闭机拦污栅出场合格证及有关技术文件17闸门出厂合格证及有关技术文件18启闭机出厂合格证及有关技术文件19管材生产许可证及有关技术文件20闸门、拦污栅安装测量记录21管安装测量记录22启闭机安装测量记录23运行试验记录24管道通水试验记录单位工程施工质量检验资料核查表续ZL02项次项目份数核查情况25机电设备产品出厂合格证、厂家提交的安装说明书及有关文件26重大设备质量缺陷处理资料27变电设备安装测试记录28电器设备安装测试记录29机组调试及试验记录30重要隐蔽工程施工记录钻孔记录31滤

料记录32下井管记录33其他重要施工记录（基础验槽）34综合资料质量事故调查及处理报告、重大缺陷处理检查记录35工程试运行期观测资料36工序、单元工程质量评定表37分部工程、单位工程质量评定表承包单位自查意见监理单位复查结论自查：基本齐全填表人：

质检部门负责人：（公章）年月日复查：基本齐全监理工程师：

监理单位：（公章）年月日施工质量联合检验合格（开仓）证（隐蔽工程、关键部位、重要工序）单位工程名称分部工程名称单元工程或工序名称位置施工单位辽宁路丰水利工程有限公司施工单位自检意见初检（签字）复检（签字）终检（签字）联合检验意见检验： 同意回填。

年月日承建单位保留意见年月日联合检查验收组（签字）承建单位勘测设计单位监理单位业主单位质量监督站地质设计工程基础验收证书单位工程名称或编码分部工程名称或编码工程部位单元工程名称或编码施工时段设计建基面高程施工情况记录施工单位： 记录人：

年月日地形测绘完成情况记录人：

年月日建基面简图工程地质完成记录及评价： 评价人：

年月日验收意见验收人(代表)签名承建单位工程地质监理单位设计单位业主单位质量监督站记录说明：完成审签后返回承建单位三份，作相应分部、单位工程验收资料备查。

砂料质量评定表单位工程名称数量分部工程名称生产单位产地检验日期年月日项次检验项目质量标准检2验记录评定1含泥量%≥C9030有抗冻要求的≤3＜C9030≤52△泥块含量不允许3坚固性％有抗冻要求的砼≤8无抗冻要求的砼≤104表观密度t/m3≥2.55硫化物和硫酸盐含量折算成SO3按质量计%≤16△有机质含量浅于标准色7△云母含量％≤28轻物质含量％≤1承包单位自评意见质量等级监理单位审核意见核定质量等级依据JGJ52-2021标准，所检项目符合≥混凝土用砂标准。

合格同意施工单位自评意见合格施工单位年月日监理单位年月日粗骨料质

量评定表单位工程名称数量分部工程名称生产单位产地检验日期年月日项次检查项目质量标准检验记录评定1△压碎指标%碎石水成岩≤16变质岩或深成火成岩≤20火成岩≤30卵石≤162超径%原孔筛检验≤5超逊径筛检验≤03逊径%原孔筛检验≤10超逊径筛检验≤24含泥量%D20、D40粒径级≤15△泥块含量不允许6坚固性%有抗冻要求的砼≤5无抗冻要求的砼≤127硫化物及硫酸盐含量,折成SO3按质量计%≤0.58△有机质含量浅于标准色9表观密度t/m3≥2.5510吸水率%≤2.511△针片状颗粒含量%(经试验论证可放宽至25%)≤15承包单位自评意见质量等级监理单位审核意见核定质量等级所检项目符合C55-C30混凝土用卵石标准。

合格同意施工单位自评意见合格施工单位年月日监理单位年月日钢筋质量评定表单位工程名称数量分部工程名称生产单位产地检验日期年月日项次检查部位质量标准检测记录评定光面钢筋Ⅰ级10、屈服点（MPA）称公直径6.5mm2602△抗拉强度（MPA）公称直径6.5mm3903伸长率（%）31.54冷弯（d为弯心直径a=钢筋直径）公称直径22~25mm180od=3a承包单位自评意见质量等级监理单位审核意见核定质量等级依据GB/1499.1-2021标准，所检项目合格合格同意施工单位自评意见合格施工单位年月日监理单位年月日水泥质量评定表单位工程名称数量分部工程名称生产单位产地检验日期年月日项次检查部位质量标准检测记录评定1比重(g/cm3)＿＿2细度（％）≯10，指0.08mm方孔筛3安全性合格4初凝时间≯45分钟5终凝时间≮10小时6抗压强度7天所用水泥必须符合有关规定28天所用水泥必须符合有关规定7抗折强度7天所用水泥必须符合有关规定28天所用水泥必须符合有关规定承包单位自评意见质量等级监理单位审核意见核定质量等级依据GB175-2021标准，所检项目合格。 合格同意施工单位自评意见合格施工单位年月日监理单位年月日混凝土拌和质量评定表ZL52单位工程名称数量分部工程名称生产单位单元工程名称检验日期年月日项次项目项目质量等级1混凝土拌和物合格2△混凝土试块合格承包单位自评意见质量等级监理单位审核意见核定质量等级两项质量符合合格标准合格同意施工单位自评意见合格施工单位年月日监理单位年月日混凝土拌和物质量评定表单位工程名称数量分部工程名称生产单位单元工程名称检验日期年月日项次项目质量标准检验记录评定优良合格1△原材料称量偏差符合要求的

频率≥90%≥70%2△拌和时间符合规定的频率100%100%3混凝土坍落度符合要求的频率≥80%≥70%4△混凝土水灰比符合设计要求的频率≥90%≥80%5混凝土出机口温度符合设计要求的频率≥80%(高1~2oC)≥70%(高2~3oC)承包单位自评意见质量等级监理单位审核意见核定质量等级共检查项组，主要检查项目项组，%符合优良标准，一般检查项目符合合格标准。

合格同意施工单位自评意见合格施工单位年月日监理单位年月日混凝土试块质量评定表单位工程名称数量分部工程名称生产单位单元工程名称检验日期年月日项次检查项目质量标准检验记录评定优良合格1任何一组试块抗压强度最低不得低于设计标号的%%2混凝土抗拉指标不低于设计标号不低于设计标号3混凝土抗渗指标不低于设计标号不低于设计标号4混凝土抗冻指标不低于设计标号不低于设计标号承包单位自评意见质量等级监理单位审核意见核定质量等级全部检查项目符合优良标准合格同意施工单位自评意见合格施工单位年月日监理单位年月日水泥砂浆质量评定表单位工程名称数量分部工程名称生产单位单元工程名称检验日期年月日项次检查项目质量标准检查记录质量等级合格优良合格优良1水泥、砂料、水及掺和料、外加剂品种、质量必须符合国家有关标准2标号和相应的配合比、拌和时间符合设计及规范要求328天抗压强度符合设计要求4砂浆沉入度检测总数中有大于等于70%测次符合规定要求检测总数中有大于等于80%测次符合规定要求项次允许偏差项目设计值(Kg)允许偏差（%）实测值合格点数合格率%1砂浆配合称量水泥260±22砂1450±33掺和料±24水、外加剂溶液250±1承包单位自评意见质量等级监理单位审核意见核定质量等级检查项目全部符合质量标准，各项实测测次合格率为％。

合格同意施工单位评定意见合格施工单位年月日监理单位年月日SG26竣工初验申请报告（施工[]验报号）合同名称： 合同编号：

致：（监理机构）工程项目已经按计划于年月日基本完工，零星未完工程及缺陷修复拟按申报计划实施，验收文件也已准备就绪，现申请验收。

□合同项目完工验收□单位工程验收□分部工程验收验收工程名称、编码申请验收时间附件：

1.零星未完工程施工计划。

2.缺陷修复计划。 3.验收报告、资料。

施工单位：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期： 年月日监理机构将另行签发审核意见。

监理机构：（全称及盖章）签收人：（签名）日期：

年月日说明：本表一式3份，由施工单位填写，监理机构审核后，随同审核意见施工单位、监理机构、承担单位各1份。 JL18竣工移交证书（监理[]移证号）合同名称： 合同编号：

工程名称致（承担单位）____________________________：

兹证明施工单位____________________________________________施工的_____________________________________工程，已按承包合同的要求完成，并验收合格，即日起该工程移交你单位。本工程的实际完工之日为年月日，并从此日开始工程进入保修期。 附件：

□工程验收记录尾工项目清单总监理工程师（签字）年月日监理单位（章）年月日项目经理（签字）年月日施工单位（章）年月日承担单位代表（签字）年月日承担单位（章）年月日注：本表一式3份，由监理机构填写，承担单位、监理单位、施工单位各1份。

土地开发整理项目分部工程验收签证单位工程名称： 分部工程名称：

XX分部工程验收组年月日分部工程验收签证分部工程位置承包单位主要设计指标土层厚度＞16cm,耕层厚度不小20~30cm，坡度1/300~1/500开、完工日期年月日至年月日完成的工程量施工内容施工过程单元工程质量评定资料质量认定意见存在问题及处理意见验收结论保留意见参加验收人员签字承包单位监理单位项目实施单位