・３７０・ ・临春医学工程２０１３年３月第２０卷第３期 论著・ （护理研究） ４８例糖尿病肾病患者的血液透析护理体会 张春梅 （江苏省如皋市人民医院血液净化中心，江苏如皋２２６５００） 【摘要】 目的探讨提高糖尿病肾病（ＤＮ）血液透析患者生活质量的护理方法，降低患者的死亡率。方法对４８例ＤＮ血 液透析患者的护理进行了回顾性分析。结果４２例患者病情稳定，生活质量明显提高；６例死于心、脑血管并发症。结论心理 护理、饮食护理、维持有效血管通路以及预防并发症的发生是提高ＤＮ血液透析患者生活质量、降低病死率的关键。 【关键词】 糖尿病肾病；血液透析；护理 中图分类号：Ｒ４７３．５ 文献标识码：Ａ ｄｏｉ：ｌＯ．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１６７４—４６５９．２０１３．０３．０３７０ Ｎｕｒ￣ｎｇ Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｉｎ Ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ４８ Ｄｉａｂｅｔｉｃ Ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ Ｐａｆｉｅｎ￣ ＺＨＡＮＧ Ｃｈｕｎｍｅｉ （Ｂｌｏｏｄ Ｐｕｒｉｉｃａｆｔｉｏｎ Ｃｅｎｔｅｒ，Ｒｕｇａｏ Ｐｅｏｐｌｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｒｕｇａｏ ２２６５００，Ｃｈｉｎａ） 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｎｕｒｓｉｎｇ ｍｅｔｈｏｄｓ ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｌｉｆｅ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｎｅｐｈｒｏｐａｈｙ ｐａｔｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅ ｎｕｒｓｉｎｇ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ４８ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｈ ｄｉｔａｂｅｔｉｃ ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ ｗａｓ ａｎａｌｙｚｅｄ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ１． Ｒｅｓｕｌｔｓ ４２ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｉｎ ｓｔａｂｌｅ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ，ｗｈｉｌｅ ６ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｉｅｄ ｏｆ ｃａｒｄｉｏ—ｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃｕｌａｒ ｃｏｍｐｉｌａｔｉｏｎｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ｄｉｅｔ ｎｕｒｓｉｎｇ，ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ ｏｆ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｖａｓｃｕｌａｒ ａｃｃｅｓｓ ａｎｄ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｒｅ ｅｓｓｅｎｔｉａｌ ｗａｙｓ ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｌｉｆｅ ｑｕａｌｉｔｙ ａｎｄ ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｏｆ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｄｉａｂｅｔｉｃ ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ；Ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ；Ｎｕｒｓｉｎｇ 糖尿病肾病（ｄｉａｂｅｔｉｃ ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ＤＮ）又称糖尿病肾小 定，生活质量明显提高，６例死于心、脑血管并发症。 球硬化症，是糖尿病全身性微血管并发症之一，是糖尿病致死 的主要原因…。血液透析是一种可靠、安全的肾脏替代疗法， ３护理体会 ＤＮ患者大都伴有糖代谢紊乱、冠心病、神经病变等，因此ＤＮ ３．１心理护理与家庭支持ＤＮ患者病情重、病程长．需要接受 患者在透析治疗中易出现一些并发症。做好ＤＮ患者的透析护 透析治疗。沉重的经济负担和血液透析不适给患者带来很大的 理，对减少并发症的发生、提高患者生活质量、延长其生命具 痛苦，患者易出现情绪低落、焦虑、抑郁甚至绝望的心理。医 有积极的意义 我科自２００９年５月至２０１２年１０月共收治 护人员应主动关心体贴患者，多与患者沟通，获得患者的信 鼓励患者说出心中的不适．针对患者的不良心理采取个性化的 心理疏导，帮助患者正确认识和面对ｃａ身疾病。护理人员应多 ４８例ＤＮ血液透析患者，通过护理干预取得了一定的护理效 任。通过与患者的交流沟通，向患者讲解与疾病相关的知识， 果，现将护理体会报告如下。 １资料与方法 与家属进行交流，告知家庭的理解和支持是患者最佳的精神支 １．１临床资料从２００９年５月至２０１２年１０月我科收治ＤＮ血液 柱，创造良好家庭休养环境，同时做好患者的家庭生活护理， 透析患者共４８例（均为２型糖尿病），其中男性２９例，女性ｌ９ 给患者最佳的物质和精神支持，让患者感受到来自家庭的温暖 例，年龄５５～８１岁，平均年龄６９岁。接受血液透析前血肌酐 和关爱，激发战胜疾病的信心和勇气。 （Ｃｒ）５００～１ ２５０ ｍｍｏｌ／Ｌ，血清尿素氮（ＢＵＮ）１５～４０ ｍｍｏｌ／Ｌ。 ３．２饮食护理饮食治疗是糖尿病治疗的基础。饮食管理的目 １＿２透析方法采用动静脉内瘘或中心静脉留置导管为血管通 的不仅是为了控制血糖．更重要的是要保证热量和蛋白质摄人 路，每周透析２ ３次，每次４ ｈ，全身肝素化抗凝，血流量 充足。纠正患者营养不良的状态，减少并发症的发生。同时需 ２００ ２５０ ｍＬ／ｍｉｎ．透析用水为反渗水，透析液为碳酸氢盐透 要严格控制液体的摄人，每日摄人量以２４ ｈ尿量作为参考，即 析液，透析液流量５００ ｍＬ／ｍｉｎ。 ２４ ｈ尿量加５００ ｍＬ基础量，控制患者透析间期体重增长不超 过体重的３％～５％，液体的摄入应把食物中的水分计算在内。 建议患者的热量摄人标准为３５ ｋａｌ・ｋｇ一・ｄ～，运动量大或营养不 ：２：５分配。蛋白质为１．２～１．５ ｇ・ｋｇ。・ｄ～，注重优质蛋白质 收稿日期：２０１３—０１—１５ ２结果 本组患者共４８例，通过一系列护理干预，４２例病情稳 良者可适量增加，蛋白质：脂肪：碳水化合物摄入量的比例按３ （牛肉、鱼、鸡蛋）的摄入，钠、钾、磷的摄人，注意补 充维生素Ｃ、叶酸等。必要时应用肠道内或胃肠外营养支持。 作者简介：张春梅（１９７８一），女，江苏人，主管护师。 临京医学工程２０１３年３月第２０卷第３期 ３．３血管通路的护理 ・３７１・ 度过快引起低血压。 ３．３．１动静脉内瘘的护理糖尿病患者存在广泛的血管病变，给 ３．４．３低血糖糖尿病患者血糖波动较大．血液透析中易发生低 建立永久血管通路带来许多困难。且内瘘建立后易闭塞．因此 血糖。低血糖的发生原因是多方面的，肾功能衰竭时，肾脏对 内瘘的护理非常重要。①内瘘术后检查血管是否通畅，触摸内 胰岛素灭活能力降低，经透析后胰岛素受体活性增强，透析过 瘘静脉端血管有无震颤，或用听诊器听诊；②通过早期功能锻 程中使用无糖透析液，加之部分患者由于透析不充分，食欲不 炼，促进瘘管成熟ｌ３。内瘘的启用时间以８—１２周为佳；③ 好，饮食不规律，使用胰岛素治疗时易发生低血糖。为了预防 提高穿刺技巧，穿刺前摸清血管走行方向，尽量缩短止血带结 透析中低血糖的发生，应注意监测患者血糖，胰岛素的使用需 扎时间．早期使用小号穿刺针，减少对内瘘的损伤，轮流更换 个体化．空腹血糖宜控制在８．２５～１１．１ ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后２ ｈ血糖 穿刺部位，不可定点穿刺：④透析结束当日穿刺部位需用无菌 则控制在１１．１～１６．５ ｍｍｏｌ／Ｌ。透析过程中需正常进食，如不 敷料覆盖并避免接触水，防止感染，穿刺处如果发生血肿，应 能正常进食而使用无糖透析液，可静脉补充２０～３０ ｇ葡萄糖， 压迫止血，并用冰袋冷敷，内瘘处如有硬结，每日用喜疗妥涂 可减少低血糖的发生机会。一旦发生低血糖，嘱患者进食含糖 搽按摩或用土豆片敷于硬结处：⑤指导患者每日自我检查动静 脉内瘘通畅情况，如震颤消失或瘘管处疼痛，应立即就医；⑥ 内瘘侧手臂保持皮肤清洁，并避免受压、负重，禁止测血压、 输液等，保护内瘘侧手臂，避免受伤；⑦嘱患者平时适当锻炼 内瘘侧手臂，使血管充盈扩张。 ３．３．２中心静脉置管护理中心静脉置管作为临时血管通路在内 瘘成熟之前使用，但由于ＤＮ患者血管条件差、心功能不全， 往往不能建立内瘘或内瘘失功．不得不采用中心静脉置管作为 永久性血管通路。糖尿病患者血糖高，易感染，且血液呈高凝 状态。易形成血栓堵塞血管，感染与栓塞了中心静脉置管 的长期应用。护理时应注意：①每次透析前后消毒导管口、导 管出口处及周围皮肤，严格无菌操作，并保持敷料清洁、干 燥。如出现感染现象，应及时给予有效抗生素抗感染治疗。② 封管：肝素１００ ｍｇ加生理盐水２ ｍＬ根据官腔容积正压封管， 可保持１～２天．每周透析３次者不必更换，如透析间期大于 ３天者．用含尿激酶５万～１０万的生理盐水２ ｍＬ加肝素１００ ｍｇ正压封管，可减少导管内血栓形成机会。 ３．４并发症的护理 ３．４．１低血压低血压是透析过程中主要并发症。低血压的发生 与糖尿病患者常合并动脉硬化、尿毒症性心肌病、自主神经功 能病变、冠 Ｉｉ，病、低蛋白血症、严重贫血等病变有关，另外低 血压的发生与有效血容量减少、透析间期体重增加过多有关。 对有低血压发生倾向者，可采用高钠序贯透析，降低透析液温 度（３５．５℃～３６ ｏＣ）。低温透析可以增加外周血管阻力，提高 肾上腺素水平，增强心肌收缩力，血压稳定 ；易发生低血压 者，透前停用降压药，并且避免应用长效血管扩张剂；透析中 可采用少量分次进食；用ＥＰＯ纠正贫血；低蛋白血症者，补给 代血浆、白蛋白或血浆；部分患者可能存在潜在心功能不全， 应检测患者心功能，避免心源性低血压的发生。 ３．４．２高血压ＤＮ患者由于全身血管病变，高血压的发生率较 非ＤＮ患者高。高血压的发生与容量负荷过重、肾素血管紧张 素被激活、交感神经过于兴奋等有关，分为容量依赖型和肾素 依赖型，ＤＮ患者以容量依赖型为多。严格控制水、钠的摄人， 充分透析，使患者超滤达到干体重，应用低钠、低钙透析，同 时需考虑透析对降压药的清除，根据实际情况调整用药方案， 注意避免使用影响脂质代谢和糖代谢的降压药。透析中仍出现 的高血压，可给与口服降压药。对于顽固性高血压患者，必要 时可静脉点滴硝普钠，但需要加强对血压的监测．防止降压幅 食物，不能进食者需立即静脉注射５０％ＧＳ，纠正低血糖，避 免遗留后遗症。 ３．４．４心血管并发症心血管并发症是ＤＮ血液透析患者的主要 死亡原因。ＤＮ血液透析患者由于透析间期的水钠潴留，贫血、 高血压、尿毒症毒素、动静脉内瘘等因素可导致心脏发生器质 性病变．如引起左心室扩大和肥厚，两者与ＤＮ血液透析患者 发生透析低血压、心律失常、心力衰竭、过早死亡息息相关， 因此ＤＮ血液透析患者心血管并发症必须积极防治。充分透析， 经常评估干体重，及时调整透析处方，积极高血压，纠正 贫血，可采用静脉铁剂治疗，以预防血小板反应性增多；透析 过程中加强对血压、脉搏的监测，同时做好患者的心理护理及 饮食指导，如发生严重心律失常应停止血液透析。 ３．４．５感染糖尿病患者易发生感染，与其糖代谢紊乱、血糖升 高、免疫功能下降等有关。指导患者控制好血糖，改善全身营 养状况，适当运动，增强机体抵抗力：季节更换时注意冷暖， 预防上呼吸道感染，卧室需经常通风，避免去人群集中的地 方；ＤＮ患者常并发皮肤瘙痒症，反复挠抓易发生皮肤感染， 可采用高通量透析联合血液灌流以减少皮肤瘙痒 ；进行各项 操作时，严格按规程操作，防止医源性感染的发生。 ４小结 随着人们生活水平的不断提高，ＤＮ的发病率逐渐上升。 其死亡率明显高于非ＤＮ患者，而血液透析是其主要的治疗方 法之一，因此做好ＤＮ血液透析患者的护理非常重要。本组患 者资料显示，对ＤＮ透析患者实施全面、有效的护理能明显提 高患者的生活质量及降低病死率。 参考文献 ［１］ 王海燕．肾脏病学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００６：９４９． ［２】 苏默．糖尿病肾病血液透析并发症原因分析及护理对策『ＪＩ．护理 学杂志，２００８，７（２３）：１４—１６． ［３】 尤黎明．内科护理学［Ｍ】．北京：人民卫生出版社，２００６：２９９． ｆ４］ 管海虹．血压透析相关性低血压的防治及护理［ＪＪ．浙江临床医学， ２０１２，１４（３）：３６９－３７０． 【５】 任永强，薛美，王华，等．高通量血液透析联合血液灌流治疗尿毒症 严重皮肤瘙痒症的疗效观察【ＪＪ．医学，２０１ 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