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民营医院护理、院感管理制度

来源：华拓科技网

医院制度管理汇编

护理、院感管理制度

一、护理管理

护理部工作制度

1、护理部有健全的领导,实行二级管理.

2、根据院长工作计划，结合临床护理实际，定期拟定医院护理工作计划,经院长批准后具体组织实施。 3、建立健全的各项护理管理制度、岗位职责及各项护理操作常规。经常督促检查护理工作制度和护理

技术操作和护理人员工作职责贯彻执行情况，提高基础护理和疾病护理的质量。 4、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，

充分发挥护士长的作用,组织护士长查房和各科诊室之间定期交叉检查等。 5、负责全院护理人员的业务技术培训，定期进行护理业务技术的考核和操作技术的考核。开展护理工

作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。 6、做好病房管理,达到温馨、整洁、干净、安全、舒适的要求,指导护理人员对病人进行全程服务，积

极创造条件，搞好病房规范化管理。 7、定期对各种药品，器具备品的请领、保管和使用情况进行检查。

8、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，组织护理人员法律法规学习,认真执行各

项规章制度，预防护理事故，检查医疗纠纷发生，分析工作质量，发现问题及时进行解决。定期向院长汇报工作,提出改进工作措施。 9、主持召开全院护士长会议，分析护理工作情况，交流经验，提高护理质量。 10、协调护理与医疗、总务及其他部门的工作关系. 11、办理院领导临时交办的其他工作.

护理工作制度

1、新病员入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天：体温在37。5度以上及危重病员每隔4小时测

一次,一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次。每天记录大小便一次，新入院病员测血压及体重各一次（七岁以下小儿酌情免测血压）,其他按常规和医嘱执行。 2、病员入院后，应根据病情决定护理分级，并作出标记。

3、特别护理：病情危重,需随时进行抢救的病员，派专人昼夜进行守护，严密观察病情变化，备齐急

救器材、药品随时准备急救，制定护理计划，并预防并发症,及时准确地填写特护纪录。

一级护理：病情较重、生活不能完全自理的病员，适当地做室内活动，生活上给予必要的协助，注意观察病情变化,每0。5—-1小时巡视一次。

二级护理:一般病员。在医护人员指导下生活自理:注意观察病情，根据病情参加一些室内、外活动。附:死亡病员料理事项：

① 经医师检查正式死亡的病员方可进行尸体料理； ② 医师填写死亡通知书,并通知死者家属或单位;

③ 需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位.如家

属和单位不在，应交由护士长保存； ④ 当班护士要用棉花塞好死者之口、耳、鼻、肛门、阴道等.如有伤口或排泄物，应擦洗干净包

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好，使两眼闭合，穿好衣服，用大单包好，系上死亡卡片，通知太平间接尸体；

⑤ 病室,拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员,即按

传染病消毒制度处理； ⑥ 整理病案，完成护理纪录。

护士素质、仪表规范要求

一、思想上：有崇高的理想。献身护理事业的决心，树立以病人为核心的整体护理服务观念。 1、以整体护理的现代观为工作指导，以护理程序为工作基础．时刻想着自己是实行救死扶伤人道主义的工作者。 2、对工作要有强烈的责任感，忠诚老实，出现差错事故不推卸责任,实事求是，勇于承担责任。 3、严格要求自己,加强组织性纪律性，个人意愿服从工作需要。 4、爱护集体,不做损害集体荣誉的事。 5、工作中要一视同仁，做到五个一样。

领导在和不在一样；对干部和群众一样；对生人和熟人一样；工作忙和闸一样；白班和夜班一样二、技术上:勤学苦练．精益求精，尊重科学,严格操作规程．防止差错事故.

1、在技术上以白求恩为榜样精益求精，勤学苦练，严掌握各项规范操作技术，更好为病人服务。 2、在进行各项护理操作时应严格执行四十四项操作规程.

3、进行静脉穿刺时力争一针见血，二次穿刺不能成功,一定请别人协助．减步病人痛苦。观察病人细致，使病人不失抢救时机,抢救技术熟练.氧气吸入应在一分钟内完成，静脉输液在5分钟内完成. 4、认真执行三查七对，防止差错事故的发生，并要求做到以下几点：

在班上精神集中；人少事多要有条不紊；遇抢救病人沉着敏捷;业务不熟时多请教不蛮干;单独值班思想上不松懈;人多事步思想上不麻痹.在执行临时或口头医嘱做到：（1）讲：要求医生要讲清楚; （2）重：护士听后要重复一遍；（3）查：执行时一定和第三者查对。

三、作风上：要谦虚谨慎，严肃认真．沉着冷静，敏捷果断:

1、在工作中要严肃，不开玩笑，不打闹，不在病房大声讲话保持病房安静. 2、同志之间互相尊重，背后不议论人，有意见当面谈或按组织系统反映。 3、护理病人要做到二心（细心,耐心)三不怕（脏，累,麻烦）。 4、上班坚守岗位尽职尽责,不做私活，不串岗聊天,不看小说。 5、在护理工作上要做到严、细、勤、查、想。严：严格执行规章制度,严格按操作规程办事细：观察病人细；勤：昏迷危重病人勤巡视；查：岗位责任制完成情况；

想:后想一下本班工作，做到心中有数，下班时想一下有无遗漏的工作。

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四、行为上:要公正无私，遵纪守法,爱护集体，团结同志. 1、品德端正和患者保持正常医患关系. 2、不通过病人买卖商品或办其它事. 3、在病人面前不谈工作人员之间的私事。

4、正作中同志之间意见有分歧时要顾全大局,求大同存小异。五、仪表上：要精神饱满，情绪乐观．举止端庄.服装整洁。 1、要求护士上班时精神饱满,举止端庄大方。

2、服装整齐,衣扣要扣齐，不许贴有胶布或别有大头针，帽子不能遮住眉毛，不能戴高帽,一律穿软底鞋，不穿高跟鞋，不拖着鞋走路，穿凉鞋时要穿袜子。 3、不配首饰（耳环,手链，戒指）上班不做头发,不顶卷，不染指甲，可淡妆。 4、带燕帽规范：

（1）带燕帽时，帽子两翼不应用卡子,保持帽子两翼稍外翻，似燕子飞翔状态；（2）长发用发网，使发长不过肩；（3）前发不宜过长过高，保持整洁。 5、要求坐有坐相，站有站相。

六、语言上：要礼貌说话，做到和气、文雅、谦虚、尊重他人，注意保护性医疗语言。

1、要热情接待新人院病人，陪送病人到病房,介绍主管医护人员、环境．作息时间、探视制度、陪住制度、安全制度等，确保病人的心理需求。

2、病人出院要主动征求意见,交待出院后注意事项，进行健康指导,使病人学会一定的促进自我健康的方法，了解复诊日期及指征和途径。

3、进病房做治疗和护理工作时不叫床号，年龄大的以老张同志老李同志相称,年轻人小张同志小李同志相称，和自己年龄相仿的以张同志，李同志相称。 4、对不同年龄的病人，要以不同的语言对待. 对老年人要用体贴，尊重的语言；对中年人要用鼓励，启发的语言；对青年人要用安慰,保重的语言；对妇女要用贴心话的语言。

5、和病人讲话态度严肃和蔼,有问必答，不带污言. 6、工作人员之间以礼貌相待，不起绰号.

护理部会议制度

1、护士长会议，每周一次，由护理部主任主持，全体护士长参见，听取各科护士长汇报护理工作或交

流管理经验，最后，由主任总结上周工作,安排下周工作重点，以及当前护理工作中有关问题。 2、护理质量检查会议，每月召开一次，全体成员参加,分析护理质量中存在的问题，提出改进工作的措

施。 3、护理差错事故鉴定会，每两周护士长例会上讨论一次，差错事故总结会半年一次。全体护士长参加，

讨论分析差错事故的原因，总结教训，定出性质，并提出处理改进措施。

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4、全院护士大会,每年召开一次或两次，总结一年的护理工作，一般在“5.12”护士节召开。

护士长例会制度

1、一支强有力的护理指挥系统，要努力抓好护士长工作，通过不同形式分别分批对护士长进行培训，

提高她们的管理能力和业务水平. 2、每周召开一次护士长例会，总结护理工作，公布检查评比情况，交流先进经验，指出存在的问题，

研究解决办法，布置新的工作任务。特殊情况下，可临时召开会议，由外出参观学习的护士长介绍外地先进经验，达到相互促进，共同提高的目的. 3、召开护士长例会时，护士长必须按时到会并签到，会后要将护理部布置的任务传达给每个护士，并

认真负责。 4、在护士长例会上宣布各科违纪护士的名单,并提出批评和罚款.

护理质量检查考评制度

1、护理部对全院护理人员进行“质量第一、质量是医院发展的命脉”教育,以强化护理人员质量意识。 2、护理质量考评由护理部与护理质量控制小组统一负责,由护理部质控检查考核小组具体实施。 3、每季度末对医院护理质量进行全面检查考评,并综合评析。

4、科护士长组织本系统病区护士长，对所管辖病区护理质量进行检查、考核并有记录、评价、分析及

改进措施，在每月护士长例会上进行反馈。 5、护士长按照质量标准成立科护理质量质控小组，每月四次对本病区护理质量进行检查考核，并将考

核结果、评价、改进措施向护理部反馈。 6、护理部、质控小组不定期对各病区护理质量随机抽查,并将抽查结果在护士长例会上反馈。 7、病区质量管理小组要随机抽查，发现问题及时纠正，定期对本病区护理质量进行检查、评析。 8、检查考评时应按护理质量标准严格考核，每季度将质控考评结果向医院医疗、护理质量管理委员会

汇报，并与奖金挂钩. 9、护理部每年至少组织一次全员基础护理技术操作考试和专科护理技术操作考试,并将考试成绩与

5．1 2护士节评选优秀护士和晋升学分等挂钩。 10、护理部每月一次对归档病历进行抽查，并将抽查结果在护士长例会上进行反馈,以促进护理人员护理

文书书写质量的不断提高。 11、护理部定期召开质控小组暨护士长会议，总结反馈考评情况,找出存在问题，提出改进措施.

护理质控组工作职责

1、负责全院护理质量检查：包括基护、重病护理、级别护理等符合情况，急救药品、仪器完好率,消毒

隔离、护理病历书写、三基考核等. 2、负责指导临床护理工作，确保护理安全.

3、定期向护理部主任汇报各护理单元护理管理和护理质量工作. 4、按时参加护理部科会、护士长会和院周会。

5、对各病区进行护理质量及满意度调查,每月对护理质量及病人满意度调查进行综合分析提出整改措

施。

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护理人员紧急替代制度

1、护理人员必须严格遵守医院的各项规章制度，积极落实各种突发事件应急预案。

2、护理部备齐全院护理管理人员通讯录，发生突发事件及重大抢救时，机关管理人员必须做到随叫随

到，现场指挥。 3、护理部做好急救队、检疫门诊、隔离病房的人员梯队安排和人员培训，遇有特殊情况，立即启动应

急方案，服从统一指挥,梯队人员赶赴现场，投人工作。 4、各病区安排好备班人员，建立科室护理人员通讯录,确认联系方式和家庭住址。遇到重大抢救和突发

事件时，当班护士立即通知本科护士长,在争得允许后，启用备班人员到岗工作. 5、各级护理人员应树立整体观念，紧急情况服从命令，听从指挥，及时到岗．保证护理安全。

开展护理新技术管理制度

1、严格遵守医院的新技术准^的有关规定.

2、护理新技术由护士长申请,填写开展护理新技术审批表由护理部进行资质审查，在护士长会上论证。 3、护理部同意后，上报主管领导审批。

4、应用护理新技术的人员，必须经培训合格后，方可进行操作. 5、开展护理新技术必须向病人或家属告知，争得同意并签署知情同意书. 6、护理新技术开展过程中,要不断的总结经验。

7、使用后．由使用科室汇报使用过程中存在问题及原因情况,由护士长经讨论分析，进行评价决定，是

否推广。 8、决定全院推广前应对全体护理员进行技术培训。

护理文件书写制度

1、各种文件书写均要眉栏齐全、页面完整、用笔(红、蓝)正确,字迹清楚、无涂改、无错别字、语句通

顺、确切、护士签名。 2、护理病例、护理纪录、护理计划书写及时完整、护理问题准确、措施具体、评价及时、护理纪录详

尽、能较好地反应病情动态. 3、长期医嘱、临时医嘱书写准确，重整医嘱、转科、术后及分娩后医嘱应有标题。 4、交接本按要求书写，重点要突出。

5、体温单项目填写、点线整齐、过敏试验有纪录。

护理差错事故登记报告处理制度

1、凡在医护工作中,因自身原因或技术原因发生的未给病员造成不良后果，未构成医疗事故的；或有不

良后果，但未给病人造成精神及肉体上的痛苦；或影响了医疗护理工作的正常运行，但未构成医疗事故者，谓之差错。 2、各护理单元(病房、门急诊、手术室、供应室)均应建立差错事故登记本，对差错、事故发生的原因、

经过、后果，当事人及整改措施做详细记录并及时上报护理部.

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3、一般差错发生后,应由护士长填写“差错报告表”24小时内上报护理部，严重差错应立即报告护理

部，并于次日将处理意见及差错报告表上交护理部,不得隐匿或不按时上报，如有隐匿，一经查实,除追究科领导及当事人的责任外，加倍扣科室质量分。 4、对已发生的差错、事故、当事人应认真分析原因，写出事情经过，接受教训，护理部应于1周内组

织科室人员对发生差错的原因及性质进行认真分析、讨论，提出处理意见，制定防范、改进措施，并上报院事故鉴定委员会裁定。 5、对发生的严重差错、事故，应立即组织抢救或采取补救措施,尽量减轻或消除由于差错事故造成的不

良后果. 6、护理部质控小组应定期对所发生的护理缺陷进行性质评定，并提出防范措施。每年向全院护理人员

进行差错事故总结，分析报告一次。如有重大差错或事故，应及时向全院护理人员进行总结、分析。

未注册护士管理制度

1、未取得护士执业资格的护士不能单独从事临床护理工作，更不能单独值班。 2、应在专业护士的带教指导下工作，不得操作，一年后应考取护士执业证书。 3、在带教老师指导下从事非技术性基础护理及消毒隔离工作。 4、未取得护士执业资格的护士应根据初级护士培训规划进行培训。

护理执业人员准入制度

1、根据《护士管理办法》规定，护士在未取得执业证书前不得从事护理工作必须在有护理执业证书的

护士的带领下进行工作。 2、护士在取得护士执业证书，通过护理部的考核后,可进行护理工作。 3、没有取得执业证书的护士，可以在护士及医生的指导下进行一般的配合工作.

护理人员分级培养规范及实施方案一、护士的培养规划：

护士的培养规划分为四个阶段：

1、护士基本理论和基础技能培养（毕业5年内） 2、专科护理理论及技术培养,5年以上护士和护师。 3、高级专科护理师培养。二、分级培养目标及内容方法。（一）上岗前教育目标：7天。

学习内容：

1、护士的道德素质规范要求教育。

2、热爱护理专业教育、南丁格尔事迹、优秀护理工作事迹。 3、医院规章制度及护理规章制度。 4、技术操作培训，理论复习并考试。

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学习方法：讲课、学习有关材料,观看录像《护士行为规范》等岗前培训小结和体会. （二）对护士的培训

对护士的培训分为三个阶段

第一阶段:毕业一年的护士. 培训要求：

1、巩固在学校学的基础医学理论及护理专业知识。 2、熟悉掌握基础护理技术操作。 3、初步掌握各科常见疾病的治疗和护理。 4、熟悉各班护理工作及各项常规制定。 5、学习一门外语. 培训方法内容：

1、学习各种常见疾病的治疗和护理,参加院科讲座. 2、专人带教，学习各班岗位制和各种疾病护理常规。 3、转正考试：以专科护理内容为主。第二阶段：毕业2-3年的护士培训要求：

1、完成一年护士的要求。

2、熟练掌握基础护理及专科护理技术操作，熟悉专科医学理论及疾病防治知识。 3、能配合治疗。 4、能担任带教工作. 培训方法： 1、同一年护士。

2、自学与计划安排相结合,完成高护大专学习. 3、担任实习生讲课任务。 4、外出进修和短期学习。第三阶段：毕业4—5年的护士。培训要求：

1、完成1—3年护士的各项要求。

2、熟悉掌握护理基础理论、专科护理理论及技术操作。 3、能担任带教工作。培训方法内容；

1、同2—3年护士。

2、鼓励参加高护专业自学考试。

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3、选送进修深造. (三)护师的培训培训的要求:

1、完成护士各项要求。 2、能总结经验和书写论文。 3、掌握本专业学科的最新科技. 4、能检查指导本科技术性疑难问题。 5、有科学管理医院护理工作和领导护理科研。培训方法: 1、以自学为主。

2、担任护理学科的带头人,制定护理人员教学计划. （四)主管护师的培训培训要求：

1、具有比较全面的理论知识，通晓护理理论掌握与护理有关的基础医学理论。 2、具有科学管理医院护理工作的能力。 3、能写出一定水平的论文。 4、具有护理科研能力。 5、具有课堂教育能力。培训方法： 1、同护师。

2、自学为主,担任全院讲座.

3、参加各种,掌握护理发展动态。 4、每年一篇论文.

5、鼓励参加护理本科考试。（五）副主任护师培训要求：

能总结护理工作经验。进行护理管理。培训方法内容:

1、按时参加院内、科内业务讲座。

2、学习内容包括新业务知识、护理专科知识及技能。 3、参加院内、科内的考试。

护理健康教育制度

1、在临床护理中，健康教育的对象主要是住院患者和家属，以个别指导与集体讲解相结合的方式进行。

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2、护理人员在接待患者人院时、诊疗过程中、以及患者出院时，均应根据病情和心理进行健康教育. 3、患者在人院时,责任护士按护理程序的方法，有针对性地评估其健康状况，系统地收集资料。 4、护理人员根据患者及家属的需要和理解能力进行针对性教育，讲解有关疾病知识、饮食营养及服药

指导，锻炼与休息方面的知识，使之很好地配合医疗和护理，减少疾病复发和并发症。 5、患者出院时,护士提供给患者出院后防止疾病复发的预防和护理方法，以及一些辅助器械的使用注

意事项，必要时交待随访时间。 6、护理人员可利用门诊候诊时间和病区工休会进行口头讲解或配合录像、幻灯、模型等方式的集体教

育,讲解一般卫生常识、常见病、多发病、季节性传染病的预防以及计划生育、简单的急救知识。 7、利用讲座、黑板报、宣传栏普及精神卫生知识,对患者进行卫生宣传教育，帮助患者认识疾病，遵

医治疗，巩固疗效,防止复发.

护理人员继续教育制度

1、凡从事护理工作的专业人员必须不断接受各种形式的继续教育。 2、护士继续教育执行不同职称护士的分级培养目标

3、继续教育形式暴露高等教育自学考试、外出学习进修、参加各种培训、技术比武、自学、基础训练

等，旨在提高护士综合素质及专业技能. 4、可是在条件许可的情况下要积极为参加继续教育护士提供学习机会,积极支持。 5、鼓励自学成才，对确有突出成绩的护士给予表彰奖励. 6、护士继续教育情况及结果纳入对个人考核，与奖评挂钩。

护理人员岗前培训制度

1、对新入院的护士、主力护士、实习护士等在入科室钱必须进行护理人员岗前培训方可上岗。 2、培训经考试合格后进入科室。

3、岗前培训的内容包括规章制度、护士礼仪规范、医院感染管理、医院发展概况、护理技术操作等。 4、对培训考试不合格者不予使用。 5、培训老师由护理质量委员会成员承当。

护理人员考核制度

1、卫校毕业护士一年后，进行转正前的考试考核，内容以三基临床考核为主。

2、五年以内的护士,以共同理论、基本技术操作及疾病护理常规为主，由护士长及质量管理组每季度

进行，临床技术考核一次，护理部每半年考核一次。 3、五年以上的护士、护师除共同理论与基本技术操作外，侧重于专科理论，专业技术操作及临床护理

知识为主，由护士长及质量管理组每季度临床实际操作考核一次，护理部每半年考核一次. 4、主管护师以上人员，重点为专科理论知识与临床护理新业务，新技术引进，开展护理科研以及掌握

管理知识,要求每年交论文或经验总结一篇。 5、护理部考核成绩记入技术档案。

6、每月由护理部组织护理质量检查组对病区及科室进行护理质量考核一次，考核内容可全面检查或重

点检查.

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7、护理部根据检查结果结合平日了解情况给各病区打分后报告医院。 8、月考核结果在护士长例会上讲评，不断总结经验，促进护理质量的提高。 9、根据上级要求，结合医院情况,经常修订完善考核标准。

分级护理制度

一、住院人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱,分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。护理人

员要在病人床头牌内加放护理等级（按省（市）卫生厅≤医疗护理文书规范≥要求)标记。二、特别护理： 1、病情依据:

① 病情危重、随时需要抢救和监护的病人；

② 病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等； ③ 各种严重外伤、大面积烧伤。 2、护理要求:

① 设专人护理，严密观察病情,备齐急救药品、器材，随时准备抢救；

② 制定护理计划,设特别护理纪录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并纪录出入

量; ③ 认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。三、一级护理 1、病情依据：

① 重病、危病、各种大手术后及需要绝对卧床休息的、生活不能自理者; ② 各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰落者; ③ 瘫痪、惊厥、子癫、癌症治疗期。 2、护理要求：

① 绝对卧床休息，解决生活中的各种需要；

② 思想情绪上的各种变化，做好思想工作，给予周密细致的护理；

③ 严密观察病情，每15——30分钟巡视一次,定期测量体温、脉搏、呼吸、血压、根据病情制定

护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各种护理纪录； ④ 加强基础护理，定期做好口腔，皮肤的护理，防止发生合并症;

⑤ 加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止交叉感染。四、二级护理 1、病情依据：

① 病重期急性症状消失,特殊复杂手术及大手术后病情稳定及骨牵引、卧石膏仍需卧床休息，生

活不能自理者； ② 年老体衰或慢性病不能过多活动者； ③ 一般手术或轻型先兆子癫等。 2、护理要求：

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① 卧床休息,根据病人情况,可在床上做轻度活动;

② 注意观察病情变化,进行特殊治疗和观察用药后的反应及效果，每1—2小时巡视一次； ③ 做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症； ④ 给予生活上必要的照顾,如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。五、三级护理 1、病情依据

① 轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等; ② 个中疾病术后恢复期或即将出院的病人； ③ 可下床活动,生活可以自理； 2、护理要求：

① 可以下床活动，生活可以自理；

② 每日测量提问、脉搏、呼吸两次,掌握病人的生活，思想情况； ③ 督促病人遵守院规,保证休息,注意饮食，每日巡视二次； ④ 对妇产进行妇幼保健咨询指导；

⑤ 进行卫生学习普及及宣传工作，提高病人自我保健水平.

护理查房制度

护理部每季度组织护士长进行全院护理查房一次.护士长每月组织护理人员进行一次护理查房，主要检查护理质量、病房管理，研究解决疑难问题、结合实际教学、以提高护理质量。查房内容包括: 1、查以岗位责任制为中心的各班护理工作制度的落实情况，如生活护理、办公室护士护理、治疗室护

士及护理班人员对患者的床号、姓名、诊断治疗护理，饮食等掌握执行情况. 2、查病房的整洁、安静、患者安全及患者卫生处置、陪人等情况。 3、查各项规章制度及护理常规掌握和贯彻执行情况. 4、查各种表格记录书写、消毒隔离制度及无菌技术操作等.

5、查重症患者的护理，如各种管道位置是否正确与通畅,无菌技术操作、重症记录、给氧、吸痰、皮肤

护理、口腔护理等执行情况，并提出重点。存在或要解决的问题，指出护理重点. 6、查计划护理的内容及护理实施情况，组织大家进行讨论。 7、检查新业务的进展，进行效果评价。 8、进行护理教学.

9、病房护士长、主班护士应参加住院医师查房,征求对护理工作意见，提高业务管理水平，及时制定或

修订护理计划. 10、护士长夜间查房每日一次：查岗位责任制,查危重症患者护理，查技术操作,查陪探制度，查夜间值

班人员是否遵守各种制度情况。

基数药品使用管理制度 1、基数药品管理：

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病区药品设立基数，按时清点，做好交。

（1）片剂大小均匀光感好，外观光洁完整，色泽均匀，元花片、色斑，无裂片、无散片,有一定的硬

度；（2）针剂不应含有杂质异物、纤维、玻璃屑、碳沫、小白点，应澄清、没有混浊;乳剂应分散均匀，

不应有分层，不应有沉淀，不应变色、变质及受到污染; （3）保管的药品应注明有效期，有计划的使用，并应加快周转；（4）过期药品统一交回药房报废、处理；

（5）药品标记清楚，剂量准确，按药品使用规定进行保管。

2、毒麻药品管理:

（1）科室毒麻药基数必须和中心药房设定的基数符合;

（2）毒麻药要专柜（或抽屉）加锁严格保管,二类精神药品单独存放，每日清点、交接；（3）严格交,每班清点记录，登记患者使用情况，双人签字; （4）毒麻限剧药须凭特殊处方及安瓿“一对一”地从药房领回。

3、药品使用：

（1）严格遵守操作规程及各种药品使用要求；

（2）必须使用我院中心药房发放的各种药品，如使用非中心药房发放的药品时，需经医务部和中心

药房签字确认后方可使用；（3）如因未遵守操作规程而出现药品损坏和异常，由操作护士负责赔偿；

（4）如在不违反操作规程的前提下出现药品异常，与中心药房协调解决,但不允许给患者使用。

护士工作防护要求 1、一般防护要求：

（1）护士工作时必须着工作服,工作服每周更换1—2次。进人病区后应戴好口罩，操作后应立即洗

手；（2）不可穿工作服外出、去食堂；下班后应洗澡，更换便衣离院；

（3）接触患者血、尿、便及其它体液时戴一次性手套，用后手套按要求处理；（4）严格遵守操作规程，为患者做操作及取下穿刺针、输液器后处理正确，防止刺伤。

2、使用化疗药液防护要求：

（1）配置化疗药液时，应戴好口罩、手套、圆帽及眼罩；操作时稳、准，防止药液溅至皮肤及眼结

膜上；（2）输入化疗药穿刺时，应用非化疗药液排气，待确定穿刺成功后，方可更换为化疗药液；（3）更换药液或小壶加药时，戴好一次性手套;

（4）用后的化疗药液瓶子、安瓿及输液器、注射器、针头、手套等应故人戴盖的医用垃圾桶内,焚烧

处理。

3、接触放射线的护理防护要求：

（1）严格执行放射科各项工作制度。进入机房工作时，应穿好防护铅衣等; （2）按要求进行体格检查；

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（3）按规定休放射假。

4、接触传染病护理防护要求:

（1）严格执行消毒隔离制度；

（2）发现传染患者,立即报告院感防控科；

（3）根据不同传染病的隔离要求，准备好消毒物品，合理划分区域，实行相对固定专人护理；（4）接传染病的防护级别进行护理人员个人防护，严格执行隔离衣和防护服的穿脱程序。

计算机护士工作站管理制度

1、严格执行操作程序.各病区护士须经院内统一的计算机培训考核后上岗。

2、为保证计算机的安全使用,每名护士应严格保守自己的操作密码,不得向其他人员泄露。

3、任何人未经有关部门的许可，不准在计算机上安装其他硬件设备（光驱、软驱、MOD—EN等）；并坚决禁止在站点机进行与工作无关的操作；主机封条不得随意拆开，一经发现,将追究科室管理者(科主任、护士长)及当班人员的责任。 4、建立网络工作记录本，及时记录计算机网络使用过程中遇到的各种问题，交时应认真检查计算

机设备(包括:系统是否运行正常、机器是否被拆装过、计算机与平时有何差异等)，做好交记录. 5、各病区建立网络专用夹,存放所有与计算机网络相关的下发文稿，请每位护士能够认真阅读并执行。 6、由各科室每周定期对计算机进行清洁维护，随时接受检查。

7、计算机出现故障或在使用中有疑难问题，应及时与信息中心联系．禁止私自拆装计算机。 8、每月20日为“月结”时间，各相关科室17：00—24：00有药品可录机不提交,24:00后再提交。 9、夜间时，主机和显示器调整到“护士站\"或所用界面,可将显示器关闭。

10、当计算机出现故障不能及时处理医嘱时，通知信息中心维修人员，同时执行应急预案，启动手工医

嘱。

紫外线灯使用监测制度

1、紫外线灯按要求安装，使用时记录完整（日期、起始时间，积累小时,签字),每周用95％酒精擦试

并做好记录。 2、灯管由院感防护科应定期监测，并记录。旧管强度不低于70pw／cm，新管紫外线强度不低于100uW

／cm，发生故障及时维修，更换灯管。 3、消毒房问室内保持清洁、干燥,温度、湿度适宜，有效消毒距离2米以内，消毒时间为1—2小时，

灯亮后5-7分钟开始计时. 4、消毒时注意保护患者，紫外线光源不能直接照人，以免引起损伤。附：紫外线强度指示卡使用说明.

（1）新卡涂层为白色,测定时将卡置于距灯1米的垂直处，开灯5分钟后，照射一分钟，色涂层

色变深，以此剥比标准色，立即记录判断结果,否则久放会退回原色；（2）监测后在卡片上注明监测日期、照射地点、强度，当低于70uW/cm时及时更换新管.

护理安全管理制度

医院制度管理汇编

1、病室通道要通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证患者通行安全。

2、病房内一律禁止吸烟,禁止使用哨炉、蜡烛及点燃明火，使用酒精灯时人不能离开，以防失火。 3、病房应按要求配备必要的消防设施及设备。消防设施完好、齐全，消防设备上无杂物。防火通道应畅

通，不堆、堵杂物。 4、贵重物品不要放在病房。加强对陪护和探视人员的安全教育及管理。加强巡视，如发现可疑分子,及时

通知保卫科. 5、需要冷藏的药品要放在冰箱冷藏室内，以保证药效。

6、检查药品质量,防止积压、变质，如发现药品有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药

局处理。 7、使用药物按三查七对，保证准确无误. 8、毒麻药按相应规定管理。

9、护士进行各项操作必须严格执行无菌操作规程，技术操作常规执行查对制度.

10、血液制品应现取现用。取血后按输血科要求时间内输入，避免室温放置时间过长。进行输血操作需经

两人查对无误后，方可输入；输血时注意观察，保证安全。 11、做好患者管理，入院时做好宣教,使患者遵守住院规则。加强饮食管理，防止误食、滥食影响治疗和

病情的食物. 12、加强物品、药品、器械保管，并随时检查,及时补充。急救器械、药品应定位、定量存放、定期清点，

专人管理，不准外借,以免影响抢救.加强毒麻药品的管理，毒、麻、剧、限、贵重药品要定量，标志明显,专人专柜保管. 护理查对制度 1、医嘱查对制度

（1）转抄和处理医嘱后，应做到每班查对; （2）转抄和处理医嘱者、查对者，均须签全名；

（3）临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名.对有疑问的医嘱,须向有关医师询问清楚后方可执

行；（4）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，然后执行.保留用过

的空安，须经两人核对后，方可弃去；（5）整理医嘱、治疗、服药单后，必须经第二人查对；（6）护士长每周总检查医嘱1-2次,并记录. 2、服药、注射、处置查对制度

（1）服药、注射、处置前必须严格执行“三查十对\"制度;三查:即摆药时查；服药、注射、处置前查；

服药、注射、处置后查。十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期；（2）备药前要检查药品质量,注意水剂、片剂有无变质,安瓿、针剂有无裂痕，是否过期。有效期和

批号如不符合要求或标签不清者，不得使用；（3）摆药后必须经第二人核对后方可执行；

（4）易致过敏药物，使用毒、麻、精神性药物时，给药前应询问有无过敏史。用前经过反复核对,

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用后保留安瓿。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌;

（5）发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时查对做出合理解释，无误时方可执行。 3、输血查对制度

（1）查采血日期，血液有无凝血块和溶血,血袋有无漏气,裂痕；

（2）查输血卡上供血者姓名，血型、血袋号与血袋上标签是否相符，交叉配血试验有无凝集反应；（3）查患者床号、姓名、住院号、血型、血袋号及申请输血量；

（4）输血前配血报告必须经两人核对无误后方可执行。输血时需注意观察,保证安全；（5）输血完毕，短期内应保留血瓶,以备必要时检查。 4、饮食查对制度

（1）以饮食单为依据，责任护士每日核对患者床前饮食卡一次，核对姓名、床号及饮食种类；（2）发食物前查对饮食单与饮食种类是否相符; （3）开饭前,在患者床前再查对一次。 5、供应室查对制度

（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度；（2）发器械包时,查对名称、消毒日期;

（3）发器械包时.查对数量、质量，清洁处理情况。

医嘱执行制度

1、每班护士都要查对医嘱，夜班查对当日白班医嘱；每周由护士长组织一次对本周全部医嘱的总查对、

转抄和核对，并由查对护士签字。整理后的医嘱，需经另一护士查对后，方可执行。 2、需要下一班护士执行的临时医嘱，时要交代清楚，并在记录上标明。

3、护士对可疑的医嘱应查对清楚后再执行。医生下达的口头医嘱，护士要复诵一遍,经医生核实后方

可执行。非急救情况，护士不执行口头医嘱。 4、医生新下达的长期医嘱,如每日三次的治疗方案，护士在当日至少执行两次；每日两次的治疗方案，

当日必须至少执行一次,如有必要应执行二次；每日一次方案,当日必须执行。 5、一般情况下，无医嘱护士不得对患者做对症处理.如遇危重患者需抢救的紧急情况下，来不及通知

医师，护士可针对病情临时给予必要处理，处理后应做好记录,并及时向经治医师报告补记医嘱. 6、要及时将应手术或分挽后要停止术前和产前医嘱,而重开写的医嘱转抄至各执行单上。

护理病历书写规范 1、基本要求

（1）本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理人院后形成的文字记录，包括体温

单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等,应存人病历中统一管理; （2）护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。根据医嘱和护理常规的要求进行记录；（3）住院护理病历书写应当使用蓝（黑)墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。需复写的资料可用蓝或黑色墨水的圆珠笔书写；

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（4）护理病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾

病名称等可以使用外文；（5）护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全.书写过程

中出现错字时,应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；（6）病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名.进修护士经护理部、科室考核合格后，报护理部备案后，可书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名；（7）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改

人的姓名，并保持原记录清楚、可辨；（8）因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，

并加以注明；（9）病情描述应突出重点、简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和护理效果. 2、护理病历书写内容及要求（1）危重患者护理记录

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录.危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟.

①护士应根据医嘱要求，观察患者病情变化并做好记录,日间至少1小时记录1次,夜间至少2小时记录1次.抢救患者应随时记录病情变化,未能及时记录，应在6小时内据实补记；

②护士应准确记录出入液量或遵医嘱记录出入液量.入量包括每日饮水量、食物中含水量、输液量、

输血量等,出量包括尿量、呕吐量、粪便量、其他排出液如胃肠减压抽出液、胸、腹腔抽出液、呕吐物、引流出的胆汁等； ③出人液量、血压、用药、氧疗等应注明单位、浓度、方法、剂量等；

④每日下班前均需做出入液量小结及病情小结,大夜班作总结。小结、总结前先划一横线，要求线

直。将结果填写在记录单、体温单上； ⑤病情变化及护理措施栏主要记录病情观察、护理措施和效果.每次记录首行空两个字,第二行起

顶格书写;

⑥ 亡患者应重点叙述抢救经过、抢救时间、死亡时间； ⑦ 院患者应写出院小结； ⑧ 次记录结束均需签全名. (2)一般患者护理记录

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情,对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 ①新人院患者记录人院时间，连续2天记录病情变化、所给的治疗、护理措施和效果等； ②病重、手术当日、病情发生变化、转入的患者，护士应根据医嘱要求随时做好记录；

③手术及特殊检查要书写手术名称或检查名称、麻醉方式、麻醉清醒时间、回病房时间、伤口、引

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流情况及注意事项，特殊检查连续记录2天，手术患者连续记录3天；

④ 患者体温在3 8．5℃以上，应连续交，直至体温正常，病情变化随时记录； ⑤ 予特殊药物，要写明给药剂量、用法、用药后不良反应及观察情况； ⑥ 患者病情变化，应交具体变化时间、观察处理情况；

⑦ I级护理病情稳定的患者至少3~4天记录1次,病情稳定的慢性病患者,至少每周记录1次； ⑧ 患者出院应写出院小结；

⑨ 病情观察及护理措施、效果栏，每次记录首行空两个字，第二行起顶格书写； ⑩ 每次记录结束均需签全名。（3）手术护理记录

手术护理记录是指巡回护士对手术患者手术护理情况及术中所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成.内容包括术前查对、手术及麻醉时间、麻醉方式、手术成员、卧位、使用物品、无菌包监测、手术特殊情况的观察及护理、术中所用器械和敷料数量的清点核对、患者出室前状况及出室后去向、器械护士和巡回护士签名等。

①记录方法：根据项目要求选择、填写、图示或叙述.手术特殊情况的观察及护理栏:记录时每次首

行空两个字，从第二行起顶格书写； ②记录要求:填写完整、清楚、不漏项。药物过敏用蓝（黑)墨水笔书写，用红墨水笔书写“阳性（+）”、

手术特殊情况的观察及护理栏；记录术前访视情况、患者的特殊要求、术中特殊情况的观察及护理、术后带回病房液体等内容。 (4）体温单

体温单为表格式,内容包括：患者姓名、科室、床号、人院日期、住院号、日期、住院日数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数、页码等. ①除脉搏栏用红墨水笔书写外，其余用蓝（黑)墨水笔书写；

②眉栏各项和日期不得漏项。每页的第一日应填写年、月、日，其后六天只填日。如遇新的年度或月

份时,应填写年、月、日或月、日； ③住院期应当自人院的第一天起顺序记录，手术后期自手术后的第一天起计数，依次填写1 4天。如

遇2次手术,可在术后第1日填写成1（2)［(2）表示第2次手术］； ④体温、脉搏、呼吸栏

a．人院、手术、分娩、转科、离院、返回、出院或死亡时间等，在相应时间栏内顶格竖式填写，每字占两小格，竖波折号占三小格，并填写相应时间具体到分钟. b．体温、脉搏、呼吸应当同步测量并记录。体温绘制“·”表示腋温，“×”表示口温，“⊙”表示

肛温.脉搏用红“·\"表示，呼吸用蓝（黑）“·”表示，点要圆，直径相当一小格，分别用红、蓝(黑）墨水笔画线相连。连线要直，点线密接口体温超过3 9℃,要做降温处理，半小时后再测体温，结果以蓝(黑）墨水笔圈画在同一纵格内，并以蓝(黑)虚线与原体温相接连。复试体温未降时，可在原体温的右上方用蓝（黑）墨水笔画“V”表示。如体温与脉搏相重，可在蓝(黑）点外画一红圈表示脉搏。脉搏与呼吸相重，可在红点外画一蓝（黑）圈表示。 ⑤下栏：大便次数应每24小时记录一次。根据医嘱在相应时间栏内记录24小时出入液量。需单独记

录的呕吐、引流量等在最后一格标题栏注明，量记入其后相应时间栏内。“E”表示灌肠,1／E表示灌肠后排便一次，0／E表示灌肠后无排便，2／3 E表示灌肠3次后有2次排便，1·1／E表示灌肠前已有一次大便，灌肠后又有一次大便,“C”表示导尿，“*”表示大小便失禁.若需记录大便量时，以斜线区分,斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。新人院患者当日要有体重、血压记录，

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人院后血压、体重应按医嘱或护理常规测量并记录，住院患者每周有体重记录，新人院不能下床测体重患者记“平车”两字,不能下地患者注明“卧床”两字。 ⑥注意事项

a．新人院患者一日测四次体温、脉搏、呼吸，连测三天。

b．体温正常患者一日测一次体温、脉搏、呼吸。婴儿出生后每天测2次体温。

c．体温超过3 8．5℃以上，每四小时测一次体温。体温在3 7．2℃～3 8．5℃之间,一日测四次。

正常后一日四次体温、脉搏、呼吸，再测3天。 d．每周至少测体重、血压各一次。 e．三天未排便者要予以处理。

f．患者离院必须填写暂时离院承诺书，并贴在相应时间体温单背面.在体温单上相应的时间栏内记

录离院、返病房时间，离院期间无法观察及测量的内容不记录，体温、脉搏、呼吸不连线. （5）医嘱单

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。此部分仅叙述与护士执行部分相关的内容。 ①一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，

医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士填执行时间，并签名； ②医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单：长期医嘱单内容包括患者姓名、科室、住院号、页码、起

始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。护士执行长期医嘱必须打印或填写治疗单,执行完毕将治疗单贴在长期医嘱执行单（粘贴式）处。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。执行时间应具体到分钟； ③长期医嘱不得涂改和作废.开错医嘱时，可即时停止该医嘱，护士亦于同时间停止该医嘱; ④临时医嘱只供一次治疗或用药，包括立即执行（st．或即刻)、临时备用（s．o．s)和需要时使用

(p．r．n)，此项医嘱仅在1 2小时内有效，在1 2小时内执行一次或不执行，过时自动失效。某项医嘱开错，或因故取消该医嘱时，可用红墨水笔在该项医嘱的第二个字开始处重叠书写“作废”或“DC”(Discontinue），并在其后用红墨水笔签全名。护士对此医嘱不需处理.临时医嘱的执行时间要具体，如“明晨7时留置导尿\"等.书写医嘱不需要写“请做……”，“查……”等虚词； ⑤药物皮肤试验，阴性用蓝(黑)墨水或碳素墨水笔在医嘱上书写“阴性\阳性用红墨水笔书写“阳性（+）”.同时在病历夹、患者床头等处做醒目标记；

⑤ 生下达医嘱，因患者预付款不够等原因无法执行时，应及时告诉患者，并在医嘱上注明，签字.

病历管理制度

1、患者住院期间,病历由值班护士管理，执行保护性医疗制度，外来人员和患者家属不得翻阅病历。 2、患者转科、出院、死亡,值班护理人员要按规定排列顺序整理病案，分别送往转人科室和住院处。住院期间病历排列：出院后病历排列: 体温记录单(逆序) 住院病案首页(封面) 医嘱单(逆序）出院记录单（顺序）住院病历（顺序）入院记录(顺序) 入院记录(顺序）住院病历(顺序）

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病程记录（顺序) 病程记录(顺序）会诊记录（逆序) 会诊记录（顺序）手术记录手术记录（顺序）麻醉记录麻醉记录(顺序）特殊治疗单（逆序) 特殊治疗单化验粘贴单化验粘贴单（逆序） X线检查记录护理病历（顺序）特殊检查单 X线检查记录出院记录单特殊检查记录住院病案首页（封面) 医嘱单(顺序) 门诊病历体温单(顺序) 护理病历(顺序）门诊病历护士值班、交制度

1、医院临床科、急诊科和病房护理人员实行24小时三班轮值，门诊及医技科室的护理人员可实行白

班制。护士长在正常情况下不值晚夜班。满4 5岁人员根据医院情况可不安排值晚夜班。 2、当值人员应严格遵照医嘱和服从护士长安排，坚守岗位,履行职责,保证各项治疗护理工作准确、及

时进行.未经护士长同意，护士不得擅自调换班次. 3、严格按分级护理要求巡视患者，发现病情变化在职责范围内给予处置，并应向值班医生反映.遇重

大问题及时向护士长和总值班汇报. 4、每班必须按时交,者必须提前1 5分钟到科室阅读报告,交接物品.者未到时，交

班者不得离开岗位。 5、值班者必须在前完成各项记录及本班各项工作，处理好用过的物品.如遇特殊情况未完成工作，

必须详细向下一班交待，并与者共同做好工作方可离开.日班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。 6、中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问.时如发现问题，应由者负

责;后如因不清,发生差错事故或物品遗失,应由者负责。 7、报告应由主班护理人员书写,要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性，运用医学术语，如

进修护士或实习护士填写本时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。 8、晨会集体由护士长主持,全体人员应严肃认真地听取夜班报告，护士长交待有关事宜及进

行简单工作讲评，时间不宜超过1 5分钟。要求做到本上要写清、口头要讲清、患者床头要看清。会后由护士长带领日夜班护士共同查看病房，检查患者病情及病房管理情况。 9、中午班口头及床边交接，其他各班均要求书面、口头、床边交接。 10、内容

（1）患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新人院、重危患者、抢救患者、大

手术前后或有特殊检查处理的情况，病情变化及思想情绪波动的患者均应详细; （2）医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作,应

向者交待清楚；

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（3）查看昏迷、瘫痪等危重患者有无褥疮,基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况；（4）常备、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等,交者均应签

全名；（5）交者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况.

护士长夜查访制度

1、每班由1～2名护士长值班，不分节假日,由全院护士长轮流承担.

2、值班时护士长要认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作情况,如发现较大问题要在值

班记录本上作详细记录。 3、如发现好人好事,要及时表扬以资鼓励，如遇到有个别责任心不强、劳动纪律差、不坚守工作岗位，

或发生差错事故者，夜班护士长要给以帮助教育并弥补。 4、夜间值班如遇到有科室护士解决不了的事宜，护士长要帮助解决。 5、如有大型抢救,护士长要亲临现场协助院领导组织、指导，并参加抢救。

6、值班护士长，当日下班前到护理部取记事本,次日上班时向护理部提交值班记录，并作口头汇报。

患者出入院管理制度 1、入院管理：

（1）病入住院。须持本院门诊或急诊医师签发的住院证,办理入院手续。出门诊护理人员送入病房,并向

病房护士做好工作；（2）危重病人或即将分娩者直接送入病房或手术室;

（3）护送危重病人时应保证安全，注意保暧，输液病人或用氧者要防止途中中断,对外伤骨折病人注意

保持体位，尽量减少病人痛苦；（4）接通知后病房护士应准备床位及用物。对急诊手术或危重病人,须立即做好抢救的一切准备工作; （5）病人进入病房,医护人员应做好交接工作,并主动热情接待病人,双手送上一怀开水,一个详细的告

知，向病人介绍住院规则和有关事项，协助病人熟悉环境.主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等,及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重；（6）通知负责医师检查病人，及时执行医嘱。 2、出院管理:

（1）护理人员根据医嘱整理出院病人病历、药品,注销各种卡片，通知病人或家属办理出院手续；（2）接到住院处出院结算凭证后，协助病人整理物品，清点医院用物，向病人交待出院带药使用方

法；（3）做好出院卫生宣教和注意事项，一张卡征求病人对医院的意见，签发出院征,送病人到交通工具

上；（4）清整病床单位用物，注销各种卡片。进行病床单位终末消毒处理；

（5）病情不宜出院，而病人家属要求出院者应加以劝阻，如说服无效,应由主管医师批准和家属出示

手续,并在病历上注明自动出院。

急诊护理工作制度

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1、预诊护士询问病情确定就诊科别后，办理挂号,并迅速通知有关急诊值班医师。

2、对病重或病危伤病员应即刻通知值班医师作紧急处理，之后补办挂号手续，须有专人陪伴,随时观

察病情变化。 3、测体温，必要时测呼吸、脉搏和血压。

4、需要抢救的重危伤病员，在值班医生到达前，护士可酌情先予以急救处理，如止血、给氧、人工呼

吸、胸外心脏按压、吸痰等。 5、按病情需要可签送血、尿、便常规检验申请单。 6、需要急诊手术者,按医嘱做术前准备,并通知手术室。

7、记录伤病员到达时刻、急救措施实施时刻，医师到达时刻及伤病员送入病区时刻。

抢救室工作制度

1、各种抢救设备及药品必须配备齐全，各类仪器性能保持良好，随时备用。做到定人保管，定点放置，

定时检查、定期消毒,每次抢救后应及时更换、补充。抢救物品一律不外借。 2、参加抢救的护理人员应熟悉抢救室规则，熟练掌握抢救技术和熟悉药品器材存放的位置。抢救室内

备有常见急危重症抢救预案. 3、医护人员在抢救过程中必须严密配合，严密观察，严格执行查对制度,做好详细抢救记录，要求准

确、清楚、扼要、完整，并注明执行时间。口头医嘱要求准确、清晰，护士在执行口头医嘱前要复述一遍，避免差错.各种急救药物的安瓿、输液空瓶集中放置,以备统计和查对。 4、随时记录险情的确切时间及主要征象，详细记录抢救措施的执行情况及病情演变情况。 5、经抢救，患者病情允许移动时,由护士长或医师护送有关科室。 6、遇有大批患者、严重多发伤等情况时，立即通知医务部。 7、抢救室不得占为他用，抢救完毕必须及时清理，每日进行消毒。

病区管理制度

1、病区由护士长全面负责管理，科主任及总住院医师、病区工作人员积极协助。

2、病区必须统一陈设，室内各类物品和床位摆设整齐，整齐划一，未经护士长同意不得任意搬动。 3、护士长全面负责保管病区财产、设备并指派专人管理,每班清点，严格交制度，如有遗失,及时

查明原因，按规定处理.管理人员调动时要办好交接手续. 4、住院患者要穿病号服，每周换洗1—2次；病床单位的被套、床单、枕套每周换洗1次，保持清洁

卫生. 5、医务人员在进入病房时必须着装整洁，穿戴工作衣、鞋，不带装饰品,进行无菌操作时必须带口罩。 6、患者出院后，及时用消毒液擦拭床单位，更换被服。

7、病房内部不得接待非住院患者，不会客，工作期间不随便外出，不办私事,专业护士向患者宣传卫

生知识，患者不能随便离开病房，特殊情况必须签名、请假,医护人员同意后方可离去。在查房治疗时,患者不得离开病房。 8、应遵守病区的作息制度，病区内保持清洁、舒适、肃静、安全，避免喧哗，做到走路轻,关门轻、

操作轻、说话轻。严禁吸烟和随地吐痰. 9、随时保持病房清洁卫生，注意房间通风。患者床头桌、地面、窗台,每日消毒两次，每周大清扫一

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次。地面不得有垃圾存在。

10、严格执行各种无菌操作规程，避免交叉感染，做好各种物品及排泄物的消毒，保持空气清新。 11、协助做好患者思想和生活管理等工作，定期组织患者进行健康教育及保健科普知识普及。督促患者

自觉遵守“住院规则\"，未经医务人员允许，不得进人医护办公室。 12、按患者患病的轻重类型，分别规定生活制度，建立动静相结合的、有规律的休养生活。对接受手术

的患者,手术前后应做好解释安慰工作，以消除患者的恐惧和顾虑；使其配合治疗并安心休养。 13、做好陪护的管理工作，严格控制陪护人数。节约水电，按时熄灯,洗刷后及时关水龙头，杜绝长流水、

长明灯，病房厕所要干净、无味。 14、每月召开患者座谈会,征求意见,改进病房工作.

病区物品、器械、药品管理制度 1、一般管理制度

（1）各病区由护士长对家具、各种电器、物品、药品、器材的领取、保管、报损，应建立账目，分

类保管，定期检查，做到账物相符; （2）在护士长指导下，指定专人负责分管各类物品，每周核对一次，每月清点，每年与仓库保管员

总核对账物一次，如有不符，应查明原因；（3）爱护、使用各种物品，凡因不负责任或违反操作规程，造成损坏或丢失，应根据医院赔偿制度

进行处理；（4）掌握各类物品性能,分别保管、及时消毒灭菌，注意保养与维修，防止生锈、霉变、虫蛀等现

象发生，提高使用率；（5）借出物品必须有手续，经手人要签字。重要物品须经护士长同意方可借出,抢救器械不外借；（6）护士长与分管人员调换工作时，必须做好移交手续,交接双方共同清点物品并签字。 2、被服管理制度

（1）各病房根据床位，确定被服基数与机动数，每班交接清点。如基数不符或遗失，须立即追查原因；（2）患者人院时，值班护士应介绍医院被服管理制度,以取得患者的配合协作；（3）患者出院时，值班护士应将被服当面点清收回;

（4）换下的脏床单、衣物，随时放人污物袋内，不得随意丢在地上；（5）使用过的被服放于指定地点，与洗衣房人员当面点清,换领干净被服备用. 3、器械管理制度

（1）医疗器械由治疗护士负责保管，定期检查、保养，保持性能良好，每班要认真交接；

（2）使用医疗器械必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后须经清洁处理，消毒后归还

原处；（3）精密、贵重、光电仪器必须指定专人负责保管，应经常保持仪器清洁、干燥，用后须经保管者检

查，性能是否完好，并签字登记；（4）各种仪器，应按其不同性质妥善保管,每月保养维修一次，并建立使用规则。 4、药品管理制度

（1）各病区药柜的药品,根据病种保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用；

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（2）根据药品种类与性质，分为针剂、内服、外用、剧毒药等，分别定位存放（毒麻药按照毒麻药管

理使用办法保管使用)或按照字母顺序编号定位存放，做到标记明确，每日检查，保证随时应用，并应有专人管理，负责领取与保管; （3）定期清点、检查药品，防止积压、变质,如发现有沉淀、污染、变色、过期、瓶签与瓶内药品不

符、标签模糊或有涂改的,不得使用；（4）凡抢救药品，必须定放在抢救车上，或设专用抽屉加锁存放并保持一定基数，每日检查，编号排

列,定位存放,保证随时应用; （5）患者个人的贵重药物，应注明床号与姓名,单独存放，停药后及时退还药房，避免浪费及减轻患

者经济负担。

褥疮报告制度

1、褥疮为护理之大忌，一般卧床病人不得发生褥疮。 2、褥疮的护理必须到位，减少诱发因素。

3、当病人发生褥疮后应及时报告护理部,便于跟踪考察。

4、病人难免褥疮发生也需汇报。包括自带褥疮、被动体位所致褥疮.

5、护理部接到褥疮报告后进行登记，现场查看是否相符，并定期检查进展情况做好记录，指导预防治

疗。 6、褥疮报告必须由责任护士或护士长填写,详细写明治疗措施,并认真落实。 7、发生褥疮后跟踪调查工作直至褥疮痊愈或病人转归后结束. 8、应对所报告病人褥疮进展及转归情况进行及时汇报.

护理巡视制度

1、护士必须按护理级别中规定的时间进行巡视，一级护理病人每15——30分钟巡视一次，二级护理

病人每2小时巡视一次。三级护理病人每日巡视4次。 2、护士长每日在晨间护理时、中午下班前、下午上班后、下午下班前对病房进行巡视,其中包括查房、

护理、检查、指导等工作，为病人及时解决困难。必要时随时巡视。 3、护士巡视后应做好巡视记录，将巡视内容、发现问题等及时记录在病历中。

4、巡视工作以责任护士为主，保证责任护士每日工作在病房。主班护士在书写报告及护理记录时

应深入病房采集信息. 5、护理巡视不应走过场,要主动发现并为患者解决问题，包括治疗护理及生活中困难并进行健康教育. 6、夜间巡视按护理级别进行，做到心中有数,应尽量避免打扰病人休息。

饮食管理制度

病人饮食是治疗的一部分，除药物治疗外，还必须合理的饮食，以适应机体的需要和营养的补充，增加机体的抵抗力，促进组织的修复，从而提高治愈率；

1、病人的饮食种类由医生根据病情决定。医生开写饮食医嘱或更改饮食医嘱后，护士应按医嘱填写饮

食通知单,交餐厅订餐员。 2、开饭前停止一般治疗及检查,对卧床病人要给便器、洗手、安排卧位、协助进餐，室内应清洁、整

齐、空气新鲜，以增进病人食欲。

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3、开饭时工作人员就应洗手，戴口罩，保持衣帽整洁并严格执行查对制度。

4、注意冬季的饮食保暖，护士和配餐员一同将饭菜及时送到病人床旁，保证病人吃到热的饭菜. 5、病人家属送来的食物经同意后方可食用. 6、食具要每餐消毒。

7、观察病人进食情况,注意病人饮食习惯，对食欲不振的病人适当鼓励进食，以增加营养，并随时征

求病人意见，及时与营养室取得联系. 8、每餐核对,避免差错，向病人说明治疗饮食目的，对禁忌或的食物要劝阻食用.凡禁食病人,应

告知禁食的原因和时间。

换药室工作制度

1、换药室须有专人负责,操作者穿工作服,戴工作帽及口罩，换药前后应洗手。 2、换药应根据创口或创疡的性质进行换药，或遵循医嘱。

3、严格遵守无菌操作,接触伤口的物品均须保持无菌,换药时做到一人一碗（盘),二钳,一份无菌物品，

先换清洁伤口，后换感染伤口,特殊感染伤口不得在换药室换药。 4、每次换药完毕，敷料分类倒人污物桶，用过的器械和换药碗分别泡人消毒液中，并将其他物品放回

原处。 5、室内无菌物品与有菌物品分别放在固定位置,无菌物品应标明失效期,过期或潮湿时应重新消毒，各

种消毒液应注明日期;定时更换. 6、开包后未用完的换药碗，盘,钳，镊，敷料等每日消毒一次，放持物钳（镊)的无菌瓶,敷料罐，剪

刀盘以及浸泡液每周消毒灭菌1～2次，启封的外用无菌溶液(生理盐水，呋喃西林溶液）仅限当日使用。 7、室内每天湿式清扫及通风，物体表面及空气每天消毒，每月进行空气细菌培养，报告单留存备查。

门诊注射室工作制度

1、各种注射应按处方和医嘱执行。一般外带药物注射要持正规医疗机构注射证明并符合医院的有关规

定。须做过敏试验的药物，必须严格按规定做好注射前的过敏试验，杜绝医疗事故。 2、严格执行三查七对制度．认真执行医嘱，防止医疗事故和差错的发生。

3、密切观察患者甩药后的反应,及时发现病情变化。发生药物反应或意外时应及时处置，并报告医师。 4、严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度,护士操作前应洗手、戴口罩、帽子．做到一人一针一带一m

一消毒. 5、注射室每日进行室内卫生清扫、消毒，每月进行空气检测,防止交叉感染。 6、抢救设备和药品应放于固定位置,定期检查、保养，及时补充更换.

门诊输液室护理工作制度

1、护士要树立“以人为本”的服务理念，以方便患者为原则，自觉遵守法律、法规，自觉遵守医院、

科室的规章制度及服务公约。 2、输液室内布局合理，室内环境整洁，严格区分无菌区、清洁区、污染区，有明确标志。每日进行清

洁卫生及空气消毒，器械、物品消毒要符合要求，定期进行空气培养。

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3、护士进入输液室要衣帽整洁，操作前洗手、戴口罩.

4、药品管理有序．清洁整齐，内用药与外用药分类放置，标签清楚．有定期清点交制度,并有记录。 5、严格执行消毒隔离制度和医疗废弃物处理要求．应根据患者病情安排分室输液,并做到一人一针一带

一消毒,防止交叉感染。 6、严格执行无菌技术操作规程。静脉输液加药应在洁净配液间内进行，做到现配现用，并密切观察患

者有无输液反应. 7、护士进人配液间前，应洗净双手,戴好圆帽、口罩、换鞋，穿好工作衣.保持配液间的洁净状态．每

日进行清洁卫生及空气消毒。按要求进行空气培养。 8、严格执行三查七对制度,认真执行医嘱，坚持巡视制度，防止医疗事故和差错的发生. 9、各种登记、记录要完整、准确，字迹清楚。

产房工作制度

1、分娩室实行24小时值班，值班人员必须坚守工作岗位。

2、室内必须保持清洁,空气新鲜，室温适宜。分娩室工作人员必须请示院内领导同意，方可进入，并

严格执行分娩室规则。 3、分娩室的药品急救设备,要有专人保管，定期检查、补充和更换。交换班时要详细清点并记录。 4、各种制度健全，制度、服务、环境、资料符合国家爱婴医院标准。

5、值班人员应严密观察产程（正常产妇30分钟听一次胎心)并记录观察情况。如有异常情况不能处理

时，及时报告上级医师。 6、严格交，交时要详细清点产房器械、药品及一切用物。者要测血压，听胎心,并做好

记录。 7、接产后，接产人员及时、准确填写产程、临产、新生儿情况记录的出生证。

8、产妇产后应在分娩室留观，无特殊情况送回病房。新生儿处理完毕,送给产妇辨认性别，全身检查，

测验脚印、手圈，点眼后随同产妇回母婴同室。 9、为保持分娩室清洁，每日常规清扫清毒，每天紫外线照射消毒一次，每周大消毒一次（包括器械、

敷料、医疗用品等),每月做室内空气培养一次，并做记录. 10、严格执行院内感染消毒隔离制度.设专用清洁卫生工具。 11、分娩室内不准家属及其他无关人员随意入内。

12、有传染病或有感染的产妇，分娩时应与正常产妇分别使用产床，并严格执行消毒隔离.

人流室工作制度

1、做好开诊前一切准备工作，检查各项器械、敷料、用品是否备全。 2、认真安排好病人候诊作为，维持秩序,嘱病人保管好贵重物品，以防丢失。

3、对病人态度要热情，服务要周到，告知要详细,做好无痛人流病人的麻醉后安全护理。 4、人流室中所必须的用品、药品和急救设备，做到专人保管，定期检查，补充和更换。

5、工作人员进入人流室,必须穿戴人流室专用的帽子、口罩、鞋和工作服。严格执行无菌操作消毒规

程。 6、认真浸泡、清洗器械，保持器械的洁净、完好、无锈蚀。人流包打包正确，包布洁净采用高压蒸汽

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灭菌。消毒表示符合要求。

7、人流室应保持清洁,定期搞好卫生和消毒，每月做消毒效果监测，有记录。 8、泡镊筒及消毒液每周更换两次。

9、有传染病的孕妇，应采取隔离措施，使用一次性人流包及用品，术后及时进行终末消毒处理。

门诊抽血室工作制度

1、抽血室内布局合理,严格区分无菌区和非无菌区、清洁区、污染区,要有明确标志.室内环境整洁，有

每日每周清洁消毒制度。护士进入抽血室需要衣帽整齐. 2、严格执行三查七对制度．认真核对化验单，防止差错发生。

3、严格执行消毒隔离制度．做到一人一针一带一消毒,防止交叉感染,用过的注射器等．按医疗废弃物

处理原则进行处理。 4、严格执行无菌技术操作，护士操作前洗手、戴口罩。无菌物品须注明灭菌时间每日清点，更换. 5、每日进行清洁卫生及空气消毒、器械、物品消毒要符合要求,定期进行空气培养。 6、各种登记、记录要完整、准确，字迹清楚。

门诊手术室工作制度

1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区、清洁区、无菌区，区域标志明确.天花板、

墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒.门诊手术室设无菌手术室1个、污染手术室1个,每一手术间放置一张手术台. 2、凡手术室工作人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程.进入手术室无菌区的工作人员

必须更换手术室专用的衣、裤、鞋、帽子、口罩，保持肃静，不可大声谈笑，不可携带手机进入手术间，严禁吸烟. 3、无菌手术与有菌手术应分室进行.如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。如可疑感染，手术后

的器械、敷料、物品及手术间均应按感染手术处理。 4、手术器械、物品及洗手刷子、海绵必须一用一灭菌，能用压力蒸气灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸

泡灭菌。 5、手术废弃物品须放置在黄色医用垃圾袋内．封闭运送,无害化处理。

6、患者携带手术预约单，在规定时间到门诊手术室进行手术。手术前交手术预约单并填写手术同意单. 7、接患者对，查看预约单、门诊病历，核对患者姓名、年龄、手术名称和部位，了解手术前准备情况，

防止差错。手术床床单、被套一人一用，保持清洁。 8、门诊手术室对手术的患者应详细登记．按月统计上报. 9、遇有特殊情况．应按医嘱迅速配合抢救工作。

10、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁．应每日彻底清扫，每日紫外线照射2小时．每月2次空

气消毒（双氧水喷雾），每月做空气细菌培养一次。 11、各种药品、器械、物品定位、定量、定人保管，定期检查，及时补充。一切抢救物品专用、专放、专人保管。 12、建立常规手术器械卡，以供查对．同时检查器械性能，及时维护．保证使用。手术包必须有消毒指

示剂，并标明消毒日期

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手术室护士工作要求

1、对患者的病情和预行的手术应有所了解,做到心中有数，主动配合。 2、负责检查、准备手术间内各种设备，并协助打开无菌包.

3、术前访视病人，给予心理上的安慰，并解答疑难问题，鼓励患者解除思想顾虑。

4、病人进入手术室后核对姓名、床号、住院号及手术部位等；检查术前医嘱执行情况、手术区的皮肤

准备;清点病室带来的物品；固定肢体于手术要求体位；根据医嘱进行输液；协助麻醉师工作，做好麻醉配合。 5、帮助手术人员穿好手术衣，安排各类人员就位，坚守岗位，手术时随时供给手术中所需的一切物品。 6、随时调整灯光，接好电源插座。在使用电灼器时，应将接触患者的电极妥善包好，防止灼伤。 7、准确地执行手术中医嘱，在治疗及用药前须重复医师口头处方一遍并做到三对（药名、剂量及用法）。

执行医嘱完毕,应记录于病历临时医嘱栏内,同时告知麻醉医师记录于麻醉单上. 8、经常注意病情变化，观察患者体位是否正确,肢体是否受压，输液是否畅通，并及时纠正.监督无菌

技术的正确执行。必须细心观察手术台周围的一切情况，发现问题应立即纠正。 9、手术开始前督促清点器械、纱布、纱垫、缝线及线卷等数目并认真登记.在关闭体腔或深部手术将结

束前，协助器械护士清点及核对上述物品，以防遗留于体腔或组织内。切口缝合完毕，再清点一次。 10、手术完毕协助医师包扎创口，必要时护送患者回病房，并向病室值班人员作好交接事项。 11、术毕清洁、整理、补充手术间的物品，定位归原。

12、若遇手术中途需调换巡回护士时，需做到现场详细，交清病情、医嘱执行情况、输液情况、纱布数目、药品及热水等.必要时通知术者。

手术室巡回护士工作要求

1、对病人满腔热情，态度和蔼，工作认真细致、精益求精. 2、做好术前物品器材检查、补充工作，做到物品齐全，性能良好。

3、术前认真查对：查科别、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位用药及血型。

4、术中做好清点工作,做好三数（术前数、切口缝合前数、切口缝合后数）二查(输血给药前二人查对）。 5、体位固定要准确，防止压伤，使用电灼时防止烧伤，做好各项统计工作。 6、密切配合麻醉师和洗手护士的工作。

7、密切观察病人的情况，保持吸引器、液路畅通，随时调整手术灯光。 8、维护手术间的正常工作秩序,严格控制参观人员。

9、术后协助医生包扎伤口，局麻的病人要护送至病房交病房值班人员。

手术室器械护士工作要求

1、先手术者20分钟刷手,检查整理器械台上用品，供给第一助手准备手术区的用品.

2、胸腹腔或深部手术在手术开始前及手术将完毕前，要准确细致地清点器械、纱布、纱垫、缝针及线

卷等数目，并与第二助手、巡回护士共同查对是否和术前的数目相符。严防异物遗留在体腔或组织

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内。

3、手术进行时应密切注意手术的程序及需要,主动灵活地传递所需要的器械、敷料、束线及缝针等.新

开展手术或重大手术，术前尤要熟悉手术步骤及特殊准备。 4、严格无菌操作，保持器械台及手术区清洁整齐和干燥. 5、负责妥善保管切下之标本，防止遗失。

6、手术完毕，负责整理刀、剪、精细器械及缝线等手术用品。

治疗室工作制度

1、治疗室布局合理,无菌区、清洁区、污染区有明显标志，无菌物品专柜放置。 2、室内用具清洁,摆放有序.有定期消毒制度，治疗室工作人员外，不得在室内逗留. 3、器械物品放在固定位置，及时清点、领取、严格交接。

4、各种药品分类放置,标签明显，字迹清楚。有定期清点交接制度，账物相符并有记录。 5、毒麻药、限、剧药、贵重药应加锁保管，有清点制度。严格进行交.

6、严格执行无菌操作，进治疗室须穿工作服，操作时洗手、戴口罩,禁止在治疗室内接打手机。 7、无菌持物钳按要求定时更换消毒。 8、一次性物品按规定进行处理。

9、无菌物品必须标明灭菌日期，在有效期内使用.

10、合理使用冰箱，物品放置有序，药品标签清楚,有定期清洁、化冰制度.冰箱内无私人用品. 11、其他要求：详见消毒隔离制度.

男科冲洗换药室工作制度

1、工作人员入室前要穿戴工作服、工作帽,操作前洗手，戴口罩,工作态认真慎，不准接打手机，不谈

论工作以外的话题。 2、操作前应核对治疗单，正确的进行治疗,掌握各项操作的要点，避免给患者带来损伤。

3、治疗所用物品要保持无菌须注明消毒日期，超过一周重新消毒。做到一人—套器具。使用过的一次

性用物必须按规定分类处理。 4、保持室内整齐、清洁，治疗车每天擦拭消毒两次，室内空气消毒每日紫外线照射一小时,每月做空气

培养一次，并有记录。 5、严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染，用后医疗垃圾按规定分类处理。 6、各类外用治疗用品，瓶签标志要明显，字迹要清晰。

微波治疗室工作制度

1、工作人员衣帽整齐、戴口罩、洗手.

2、治疗室内应保持清洁，温度、湿度适宜，避免阳光直射计算机显示器，损坏仪器.

3、开机时应接通电源再打开主机钥匙开关。每日晨治疗护士将微波机打开20分钟，使循环水温度降至

规定内温度。保证仪器设备正常工作.

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4、治疗时护士严格执行无菌操作制度，耐心解释、动作轻柔、操作规范。

5、每位治疗病人必须做到一人一具一消毒，如病人使用一次性物品，用后按规定分类进行销毁。 6、微波开始工作前应确保微波天线、测温头已良好接通，并装入通有循环水治疗管中进入人体治疗区，

否则会损坏微波源,造成微波泄露。 7、微波室内治疗护士要对仪器的功能、性能、治疗范围、原理、适应症及禁忌症有充分的了解，适时

主动于患者沟通，对治疗患者做好宣教工作. 8、微波机恒温冰箱应使用蒸馏水或纯净水，每隔7天必须更换一次。

9、正常运转下每月一次请专业人员对仪器进行检修，每日工作结束后对仪器进行保洁工作. 10、微波室专人负责管理,并有管理记录。

11、微波室工作人员及其患者不得使用手机，以免影响仪器正常工作及治疗效果。

CRS超导治疗室工作制度

1、工作人员衣帽整齐、戴口罩、洗手。

2、每日晨开机检查仪器,使其处于良好的备用状态。

3、每日晨开窗通风,保持治疗室空气适宜，保持治疗室内的整洁、卫生。

4、治疗护士操作熟练，动作轻柔，对仪器的功能,性能、治疗原理、适应症、禁忌症有充分的了解，

适时主动于患者沟通，治疗时对患者做好宣教工作。 5、治疗时护士不得离开患者，密切观察治疗情况，根据患者的反应调节相应的功率和匹配，功率与匹

配应一致使其在最佳治疗状态。 6、治疗完毕及时关闭电源开关以延长仪器寿命。 7、每日晚治疗仪器进行擦拭消毒一次. 8、每月请专业人员检修仪器。

9、短波治疗室定专人负责管理,并有管理记录。

前列腺电解工作制度

1、工作人员衣帽整齐、戴口罩、洗手。

2、治疗室内应保持清洁，温度、湿度适宜,避免阳光直射计算机显示器以免损坏仪器。 3、每日晨开机检查仪器使其处于良好备用状态。

4、治疗护士必须对仪器的性能及操作规程熟练掌握后方可上岗工作，定专人操作。 5、严格按无菌技术原则及操作规程进行操作。做到一人一管.

6、治疗时要严肃、认真，态度要和蔼，动作要轻柔。对病人做好宣教工作。

7、治疗后保持床单元整齐，地面清洁。断开电源仪器进行保洁工作，延长仪器的使用寿命。 8、每月一次请专业人员对仪器进行检修。 9、专人负责管理，并有管理记录.

半导体激光治疗室工作制度

医院制度管理汇编

1、工作人员衣帽整齐、戴口罩、洗手.

2、病人使用一次性物品，用后按规定分类进行销毁。 3、治疗室内应保持清洁,温度、湿度适宜。

4、治疗时护士动作要轻柔，操作要规范，照射部位、功率、照射高度要准确。

5、半导体激光治疗室内治疗护士要对仪器的功能、性能有充分的了解，对治疗病人做好宣教工作。 6、每日晚治疗仪器进行擦拭消毒一次. 7、仪器专人负责管理,并有管理记录。

腔道介入治疗工作制度

1、工作人员衣帽整齐、戴口罩、洗手.

2、治疗室内应保持清洁，温度、湿度适宜，避免阳光直射计算机显示器以免损坏仪器。 3、每日晨开机检查仪器使其处于良好备用状态。

4、治疗护士必须对仪器的性能及操作规程熟练掌握后方可上岗工作,专人操作. 5、严格按无菌技术原则及操作规程进行操作。做到一人一管。

6、治疗时护士不得离开患者，密切观察治疗情况,保证最佳的治疗温度和强度。 7、治疗时要严肃、认真,态度要和蔼，动作要轻柔。对病人做好宣教工作。

8、治疗后保持床单元整齐，地面清洁。断开电源仪器进行保洁工作，延长仪器的使用寿命。 9、每月一次请专业人员对仪器进行检修。、专人负责管理，并有管理记录.

性功能治疗室工作制度

1、工作人员衣帽整齐、戴口罩、洗手。

2、每日晨开机检查仪器使其处于良好的备用状态。

3、每日晨开窗通风，保持治疗室空气适宜，保持治疗室内的整洁、卫生。

4、治疗护士操作熟练,动作轻柔,对仪器的功能,性能有充分的了解，治疗时对病人做好宣教工作。5、治疗时护士不得离开患者，密切观察治疗情况，保证治疗功率和压力在最佳治疗状态。 6、治疗完毕及时清除引流瓶内药液。引流瓶药液不得超过2/3，以免损坏治疗仪器。 7、病人使用过的接受器及时进行浸泡消毒。 8、治疗完毕及时关闭电源开关以延长仪器寿命. 9、每日晚治疗仪器进行擦拭消毒一次。、每月请专业人员检修仪器。

、治疗室定专人负责管理，并有管理记录。

激光治疗室工作制度

1、工作人员应服装整齐、洗手、戴好帽了和口罩.除病人外，其他—律不得进入激光室。 2、操作者必须经过培训熟练激光性能，在操作方法正确的基础上方可上岗。

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3、在治疗时操作者需戴防护眼镜,不得将探头对准人体的正常组织，以免烫伤。 4、电源插头要接好地线。非检修人员不得擅自拆卸仪器。

5、本机应置于干燥通风处，如长期不用每周应开机一小时，驱除潮气，以免仪器受损。 6、每月请专业人员检查机器内蒸馏水情况，以免机器受损。

门诊治疗室护士工作要求

1、护理人员进入治疗室时须着装整齐，无菌操作时戴口罩.

2、主动热情迎接输液患者，安置合适位置,满足患者需求,输液期间协助患者做好一切生活护理。 3、进行各种操作时,必须严格执行操作规程，认真做好三查七对，防止差错事故的发生。 4、执行各种操作前后多关心体贴患者，作好心理护理，解除患者心理顾虑. 5、努力掌握熟练的操作技术，提高一针见血率.

6、保持治疗室及输液室清洁、整齐，每日紫外线消毒空气一次，桌面、地面用0.5%的84液擦拭,并做

好记录。 7、无菌物品每周消毒一次,无菌物品与非无菌物品分开放置.固定位置，随时补充。 8、做好一次性物品的管理，注射器、输液器、针头毁形浸泡后送供应室。 9、熟悉各科常见病的临床知识，做好卫生宣教及健康教育工作。

消毒供应中心工作制度

1、做好全院医疗器械的消毒灭菌及各种规格敷料的制作工作和供应工作。

2、掌握各种器械的性能、用途、规格、维修、保养的灭菌方法，各项技术操作严格按工作程序及质量

标准要求执行. 3、全院无菌物品供应合格率达100%，一次性无菌物品必须严格检查证件和检测结果报告单。 4、凡无菌物品日期超过规定时间或封口已被拆开者，一律不得再用。

5、熟悉各科室的需要，每日定时下收下送，有计划地到各科室发放、兑换物品，保证及时供应所需物

品,供应物品如有错误或损坏，立即纠正或补换。 6、按各临床科室需求，制作、配置各种物品，器械及辅料准备均应达到标准要求。 7、根据物品使用情况及时调整基数，保证临床需要和减少无效储备。

8、严格执行消毒隔离制度，各类物品洗涤、包装、消毒应有签名和标识，注明消毒日期，已消毒物品

与未消毒物品严格分开，无过期失效或标识不清的物品。熟悉消毒液选择和浓度配置方法并进行有效浓度监测. 9、每日消毒灭菌工作有记录,已经消毒灭菌的物品，必须有消毒人员签字后方可领用. 10、建立热原反应追踪制度，如有发生，必须立即向有关部门报告并及时送检有关物品.

11、严格执行监测制度，每月定期对无菌物品抽样检测和进行标准包生物监测，定期对压力蒸汽和环氧

乙烷灭菌质量监测. 12、设专人负责质量监测并记录存档. 13、适时完成器械物品报损、补领工作。

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消毒供应中心查对制度

1、回收使用过的物品时,应与科室护士清点查对品名、数量、器械性能、零件有无缺损及预处理情况。 2、准备器械、敷料包装时,须按基数配置，并经两人核对品种、数量、清洁度、器械完好度无误后方

可包装. 3、无菌物品发放时，应查对科室、品名、灭菌指示胶带变色情况、灭菌日期、外包装有无破损. 4、每日查对物品交换清单，核对基数，及时补充。

5、库存的器材和物品应定期清点数目，查对无菌物品有无过期、潮湿现象，发现问题及时解决。

消毒灭菌效果监测制度

1、专人负责,定期、定时监测消毒灭菌质量，随时抽查。

2、对压力蒸汽灭菌器进行工艺监测、化学监测和生物监测.工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，

生物监测每月一次，并详细记录，保留化验单。 3、预真空压力蒸汽灭菌器每天第一锅灭菌前进行B—D试验。

4、新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用;对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气

方式及特殊灭菌方式也必须进行生物监测,合格后才能采用。 5、每个灭菌包内外均有化学指示卡和指示胶带。

6、各种灭菌器每次灭菌过程均应进行监测，并有参数记录.

7、各种灭菌器凡检测不合格，应立即停止使用,查找原因，检测合格后重新启用。 8、灭菌后物品每月做一次抽样细菌培养，不得检出任何微生物. 9、每月对空气、物体表面、医务人员手监测一次，并有记录。 10、定期对消毒剂、灭菌剂的浓度、消毒效果进行监测，及时更换。 11、定期监测紫外线照射强度，及时更换灯管。

无菌室工作制度

1、无菌室专人负责，必须衣帽整齐,戴口罩，出入换鞋。非本室人员不得随意入内。 2、室内清洁整洁,湿式擦拭平面.

3、灭菌物品经效果监测合格后，进入无菌间存放.一次性无菌物品须去除外包装后方能进入无菌间。 4、无菌物品必须分门别类，定位放置于离地面高20cm、距天花板50cm、离墙远5cm、洁净的储物架上。 5、加强无菌物品的管理，按由远期至近期的顺序摆放。标记醒目，取放方便. 6、未经消毒灭菌的物品，不得带入无菌室。

7、每日检查无菌物品的有效期，过期物品需要重新处理灭菌.

8、发放无菌物品应在窗口进行,发放时按先消先发、后消后发的原则，核对品名、数量、有效日期，

发现湿包、散包、外包装破损和标记不清者，禁止发放。 9、拿取无菌物品用无菌镊子，保持发放的物品绝对无菌。无菌钳或镊子每日消毒更换一次。钳子罐每

周消毒一次。 10、保持各种浸泡液浓度，定期监测更换。

11、无菌间每日工作完毕，整理单元环境卫生，每日用紫外线消毒1～2次，每月空气培养一次。做好

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登记。

无菌物品管理制度

1、各种经消毒灭菌的物品,要标记醒目，并注明消毒日期和责任者.

2、合格的无菌物品进入无菌间存放,根据消毒日期的先后，分门别类放置于橱、柜内，有序排放。一

次性无菌物品须去除外包装后方能进入无菌间。 3、已灭菌物品不得与未灭菌物品混放。

4、无菌物品包装如有破损、潮湿不可再作为无菌物品使用。 5、无菌包已打开但未使用者,也不可放回原处，要重新灭菌。 6、超过无菌有效期的物品须重新消毒灭菌。

7、拿取无菌物品时，必须洗手、戴口罩、帽子,穿工作服。

8、下送的无菌物品应封闭存放或加防尘罩，运送无菌物品的工具应每日清洗消毒,并保持清洁干燥，

避免再污染。

消毒室工作制度

1、消毒员工作期间必须坚守工作岗位,不得擅自离开.

2、根据灭菌物品性质选择适当的灭菌方法，严格掌握灭菌程序。使用前检查灭菌器的性能是否完好，

与真空压力蒸汽灭菌器每日第一锅做B—D试验。 3、灭菌前须检查包布是否双层，有无破损,包扎是否严密，放置玻璃器材时不得挤压。 4、物品装放时，各类器械、敷料包按规定有序排放，上下左右需留有一定空间。 5、不同性能物品同时灭菌时,应以最难达到灭菌要求的物品所需温度和时间为准。

6、灭菌过程中随时观察各项参数，严格掌握压力、时间、温度、浓度，发现问题及时解决，以保证灭

菌效果。 7、采用高压蒸汽灭菌法，灭菌完毕后，必须待气压表的指针下降至“0\"处,方可打开锅门，液体类物

品应待自然冷却到60℃以下再卸载物品，以免发生危险。 8、检查灭菌物品指示胶带变色情况，遇有不合格物品，必须查找原因后重新灭菌.出锅时应关闭容器

筛孔。 9、定期鉴定灭菌器的灭菌效能，并有记录.注意灭菌器的保养工作,按时维修。 10、各类人员拿取无菌物品时，必须洗净双手，戴口罩、帽子，穿工作服。 11、已灭菌物品和为灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。

12、每周大清扫卫生一次,操作室每月做空气细菌培养一次，消毒灭菌物品按规定抽样培养。 13、下班前，必须彻底检查水、电、灭菌器阀门和门窗关闭情况，确保供应室安全。

消毒供应中心下收下送制度

1、专人分别负责无菌物品的发放，污染物品放入回收.

2、根据使用科室所需物品种类、数量，有计划安排装车，及时将物品送至科室. 3、下送下收过程中严禁无菌物品、污染物品混拿混放。

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4、各类下送下收物品必须全部密闭存放运送.

5、与病房护士发放与回收更换物品时，清点品类、数量,检查物品完好度，填写物品交换清单。 6、各类使用后物品，使用科室应预先处理，再交消毒中心回收，传染患者用物应由科室先做初步消毒

处理后,标明记号,再交消毒中心做单独处理。 7、各种器具包布不得用作其他用途。

8、下送下收车标志明显，洁污分开.每次使用后，清洁消毒.

护理工作告知制度

1、护士在护理工作中，必须维护病人的合法权益，特别是病人的知情同意权，履行告知义务. 2、病人人院后，护士要向病人告知其权利与义务以及与之相关医院的制度和要求。介绍医院的环境

及工作人员,与病人(家属）签定住院协议书. 3、为病人实施各种操作前，需向病人告知操作目的及注意事项。

4、对于行动(约束)的病人，执行医嘱前向家属充分告知,取得家属的同意后方可执行。 5、在使用护理新技术前,向病人告知目的、注意事项、可能发生的不良反应及费用情况。 6、病人住院期间使用特殊一次性医疗用品,应提前告知病人(家属）并签定知情同意书。 7、对于吸氧治疗的病人对其需治疗的时间进行告知，并签字. 8、住院输液治疗的病人,每日告知治疗用药并在医嘱执行单上签字.

开展护理新技术管理制度

1、严格遵守医院的新技术准^的有关规定。

2、护理新技术由护士长申请，填写开展护理新技术审批表由护理部进行资质审查，在护士长会上论证。 3、护理部同意后,上报主管领导审批。

4、应用护理新技术的人员，必须经培训合格后,方可进行操作. 5、开展护理新技术必须向病人或家属告知，争得同意并签署知情同意书。 6、护理新技术开展过程中，要不断的总结经验。

7、使用后．由使用科室汇报使用过程中存在问题及原因情况,由护士长经讨论分析，进行评价决定，是

否推广。 8、决定全院推广前应对全体护理员进行技术培训。

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二、医院感染管理

预防医院感染总则

1、工作人员上班时服装整洁，操作前后洗手，无菌操作严格遵守操作规程，工作人员在离开工作区域

时不得套手套. 2、保持室内环境清洁,每日定时开窗通风,特殊部门使用紫外线灯或空气消毒净化器进行空气消毒。门

诊大厅每日开启动力排风系统上下午各l小时,保证大厅内空气流通，呼吸道传染病高发季节或有呼吸道传染病流行时增加开启次数和时间。 3、地面、诊桌椅、门把手、电梯按钮等公用环境及设施应每日擦拭，遇有污染时应及时消毒，病室内

卫生间的共用坐便器，每日须用1:100的84液擦拭坐板及盖板后清水冲净。 4、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒. 5、手术室、治疗室、换药室每月按时进行环境生物监测。

6、病人使用的吸氧装置、氧气湿化瓶、雾化器的湿化器等须一人一用一消毒，用毕终末消毒，干燥保

存于消毒柜内，湿化液必须每日更换灭菌水。 7、洗手肥皂干燥保存，擦手毛巾专人专用，每日清洗，悬挂晾干。

8、严格执行传染病预检制度，防止传染病在医院内的流行。每病区备有隔离室，室内用品专用,消毒、

防护用品齐全。 9、所有一次性医疗卫生用品用后严格按医用废物处理规定执行,杜绝重复使用。

10、灭菌包的体积不得超过30cm×30cm×50cm,金属包的重量不得超过7kg，敷料包不得超过5kg，装放

灭菌物品的器具盒必须为带通气孔的。 11、一次性使用医疗用品的进货和使用严格按“一次性使用医疗用品管理制度\"执行。 12、消毒剂的进货和使用须严格按“消毒剂的管理制度”执行。

13、生活垃圾和医疗垃圾分开处理，医疗垃圾严格执行“医用废物管理制度”。

14、被血液、体液、分泌物、排泄物明显污染的以及传染性病人的衣服被单、治疗巾等应放入黄色塑料

袋内后外送洗衣房;特殊传染病的应先用消毒剂浸泡消毒后再放入黄色塑料袋。

医院感染管理委员会 1、组织结构: 主任：院长副主任：护理部主任

成员：医务部主任、检验科负责人、临床主任、治疗室护士长、手术室护士长 2、主要职责：

（１）根据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生部《消毒管理办法》、《医院感染管理规范（试行）》、

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《消毒技术规范》等制订医院感染管理的有关规定和措施，并组织实施; （２）定期组织检查医院各医、护、技部门消毒、隔离管理制度执行情况；（３）定期组织有关部门负责人分析本院感染管理中存在的问题,并提出整改措施；

（４）医院感染管理委员会每季度要组织一次全院消毒隔离制度执行情况的大检查，在检查的基础上

召开分析研讨会；（５）医院感染管理，各科消毒隔离制度的制订和执行日常工作,由医政部门负责，指导监督。

医院感染管理办公室工作制度

1、根据有关医院感染管理的法规、标准，指导各科室制订医院感染管理规章制度，并定期检查具体落实情况，督促检查预防院内感染工作。 2、督促检查医务人员学习卫生部颁发的《医院感染诊断标准》，全面掌握各类型医院感染的诊断。严格

按照各项操作规程进行医疗活动，并做好自身防护. 3、监督各科室病区，加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好灭菌物品、消毒物品、使用中消毒液、

物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管等项目的微生物学监测,重点科室加强监测。每月进行抽检。 4、定期对本院住院患者的医院感染发病情况和流行病学进行调查，计算罹难率，查找感染源、感染因

素，组织制定，落实控制措施及分析调查资料，写出调查报告. 5、定期深入科室，检查院内感染病例报告制度执行情况，督促科室如实登记院内感染病例.定时查阅所

有出院病历，进行院内感染漏报率的调查，杜绝漏报，错报. 6、经常与检验科细菌室保持联系,了解微生物学的检验结果，医院感染病原体分布及抗生素耐药情况，

为控制感染制定措施提供科学依据。 7、分析评价监测资料，并及时向有关人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低

感染率。 8、完善合理使用抗生素制度，会同药学部有计划地对临床用药进行调查、分析,提出建议。 9、对消毒药械、一次性医疗用品的采购制度进行审核,对其储存、发放、使用等环节实施监督管理。保

证产品质量合格、使用安全。 10、负责医疗废弃物销毁和处理的监督检查，对医疗废弃物管理工作不合格的部门出具整改意见。 11、一旦出现医院感染流行趋势时，医院感染管理办公室应于24小时内报告主管院长，并向相关部门通

报,共同协商解决办法，积极协助临床科室治疗处理。经调查证实出现医院感染流行时，应立即按规定程序向上级有关部门汇报. 12、定期组织全院人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，组织医务人员和后勤有关人员的考核

和评价，提高院内感染控制水平。 13、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 14、按期完成全院医院感染管理资料的收集、整理、统计、归档、上报工作. 15、对医院感染管理监测进行专题研究.

医院感染资料管理制度

1、医院感染资料的整理须符合统计学要求和研究目的。

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2、医院感染资料分类组卷整齐，本底资料完整无缺。

3、经过整理的医院感染资料应包含有，如：医院感染率、细菌培养合格率等有关统计指标。 4、医院感染资料不得随意带出医院感染管理办公室，如因工作需要，须经主任同意，办理借阅手续。 5、资料管理人员对归还的资料必须逐项检查，若发现丢失或有问题，立即追查。

6、资料管理人员，必须遵守档案管理制度，经常检查档案卷，资料不得随意丢失、涂改、拆散，如有

遗失情况，应立即设法补齐。预防院内感染制度

1、医务人员进行医疗活动时，必须严格执行无菌操作规程,消毒隔离制度等医院感染的各项规章制度。 2、工作人员上班时服装整洁，操作前后洗手，无菌操作严格遵守操作规程,工作人员在离开工作区域时

不得套手套。 3、指导门诊患者就医，优化就医程序，避免患者在门诊各处走动，以防止交叉感染。

4、做好患者入院前传染病筛查,防止把传染病患者收入普通病房，造成院内交叉感染。传染患者在指定

的范围内活动,到其他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。 5、保持室内环境清洁，每日定时开窗通风，特殊部门使用紫外线灯或空气消毒净化器进行空气消毒。

门诊大厅每日开启动力排风系统上下午各l小时，保证大厅内空气流通，呼吸道传染病高发季节或有呼吸道传染病流行时增加开启次数和时间. 6、地面、诊桌椅、门把手、电梯按钮等公用环境及设施应每日擦拭，遇有污染时应及时消毒，病室内

卫生间的共用坐便器,每日须用1：100的84液擦拭坐板及盖板后清水冲净。 7、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。 8、手术室、治疗室、换药室每月按时进行环境生物监测.

9、病人使用的吸氧装置、氧气湿化瓶、雾化器的湿化器等须一人一用一消毒,用毕终末消毒,干燥保存

于消毒柜内,湿化液必须每日更换灭菌水。 10、洗手肥皂干燥保存，擦手毛巾专人专用，每日清洗，悬挂晾干。

11、严格执行传染病预检制度，防止传染病在医院内的流行。每病区备有隔离室，室内用品专用，消毒、

防护用品齐全。 12、所有一次性医疗卫生用品用后严格按医用废物处理规定执行，杜绝重复使用。

13、灭菌包的体积不得超过30cm×30cm×50cm，金属包的重量不得超过7kg，敷料包不得超过5kg，装

放灭菌物品的器具盒必须为带通气孔的. 14、一次性使用医疗用品的进货和使用严格按“一次性使用医疗用品管理制度”执行。 15、消毒剂的进货和使用须严格按“消毒剂的管理制度”执行。

16、生活垃圾和医疗垃圾分开处理，医疗垃圾严格执行“医用废物管理制度\".

17、被血液、体液、分泌物、排泄物明显污染的以及传染性病人的衣服被单、治疗巾等应放入黄色塑料

袋内后外送洗衣房；特殊传染病的应先用消毒剂浸泡消毒后再放入黄色塑料袋。

传染病疫情报告管理制度

1、各科医师在医疗诊治中如发现法定传染病时,应立即报告医院感染管理办公室、医务部。

2、疫情报告实行首诊医生和首次发现者负责制，必须在规定时限内向医院感染管理办公室报告。检验、

放射等其他科室工作人员发现传染病疫情时，必须及时向医院感染管理办公室报告，同时向诊病医

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师反馈，由医院感染管理办公室督促诊治医师填写报告卡.

3、诊治医师对报告卡填写必须认真、规范，字迹清楚易认。各科应按要求完善门诊日志、住院登记本

和传染病登记本。门诊、住院病历均应用红笔注明“疫情已报”。 4、医院感染管理办公室负责医院传染病疫情报告卡的收发和核对，并按要求设立传染病报告簿，统一填报有关报表,防止漏登、漏报. 5、医院感染管理办公室负责传染病疫情网络直报，收到传染病报告卡后，甲类传染病和乙类传染病中

的传染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎等患者、病原携带者或疑是患者，于4小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告，对丙类传染病和其他传染病,应当在24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。 6、医院感染管理办公室人员应定期核查出入院登记本,对漏报和误报的传染病要及时给予补报和订正，

订正后的传染病疫情报告要及时网络直报。 7、坚持节假日传染病疫情报告。

8、定期对全院医护人员进行传染病疫情报告程序的学习和培训.

医院感染监测登记报告制度

1、认真贯彻执行国家卫生部《医院感染管理办法》，建立健全医院感染病例的登记、报告、分析、反馈

系统。 2、感染病例报告做到不漏报、不错报。确诊为传染病的医院感染病例，按照《传染病防治法》的有关

规定进行报告和管理。发现医院感染爆发流行时，医院必须立即按规定逐级上报. 3、临床各科室医师要熟悉院内感染分类诊断标准,发现所经治的患者出现医院感染时，由经治医师立即

按规范填写“医院感染病例报告卡”并于24小时内报告医院感染管理办公室。患者出院时，应在病例首页“院内感染名称”栏内填写医院感染的诊断. 4、感染管理办公室专职人员定期到病区及化验室查阅病历、医护记录单及微生物学检验结果，收集、

核实感染病例及可疑病例，进行核实登记。 5、感染管理办公室专职人员定期到病案室查阅所有的出院病历，发现医院感染病例漏报应及时进行登

记,并反馈给漏报科室。 6、有医院感染流行趋势或感染爆发流行时,感染管理办公室人员应立即深入临床调查分析，采取有效措

施控制，减少或杜绝感染的蔓延。同时上报医院领导并逐级上报有关部门。 7、感染管理办公室专职人员定按规定将感染病例调查及有关医院感染资料定期上报有关疾病控制部

门。

医院感染监测技术采样及检查原则

采样后必须尽快对样品进行相应指标的检测，送检时间不得超过6h，若样品保存于O—4℃条件时，送检时间不得超过24h. 1、空气采样及检查方法：

采样时间:选择消毒处理后与进行医疗活动之前期间采样采样高度:与地面垂直高度80—150cm

布点方法：室内面积≤30m,设一条对角线上取3点，即中心一点，两端各距墙lm处各取一点；室

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内面积＞30m,设东、西、南、北、中5点，其中东、西、南、北点均距墙1m。

采样方法：用9cm直径普通营养琼脂平板在采样点暴露5分种后送检培养. 结果计算：空气细菌菌落总数（cfu／m)＝50000N／AT A一平板面积，cm； T一平板暴露时间，min：

N—平均菌落数,cfu／平皿

2、物体表面采样及检查方法

采样时间：选择消毒处理后4h内进行采样

采样面积：被检面积＜l00cm，取全部表面，被检面积≥l00cm，取100cm

采样方法:用5×5cm的标准灭菌规格板，放在被检物体表面,用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子

一支，在规格板内横竖往返各涂抹5次,并随之转动棉拭子,连续采样l—4个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有lOml采样液的试管中送检，门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体的方法采样。结果计算:物体表面细菌菌落总数（cfu／cm）＝平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数／采样面

积(cm） 3、医护人员手采样及检查方法

采样时间:在接触病人、从事医疗活动前采样

采样面积和方法:被检人五指并拢，将浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子一支在双手指曲面从指根

到指端来回涂擦各两次(一只手涂擦面积30cm），并随之转动棉拭子,剪去手接触部位，将棉拭子放入装有lOml采样液的试管内送检，采样面积按平方厘米计算. 结果计算：手细菌菌落总数(cfu／cm)＝平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数／30×2 4、医疗用品采样及检查方法

采样时间:在消毒或灭菌处理后，存放有效期内采样

采样量及采样方法：用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子在被检物体表面涂擦采样，被采面积＜

100cm,取全部表面，被采面积事100c认取l00cm.

检查结果：无细菌生长 5、使用中的消毒剂

采样时间：采取更换前使用中的消毒剂

采样量及方法：在无菌条件下用无菌吸管吸取lml被检样液，加入9ml含有相应中和剂的稀释液中

混匀. 结果分析:消毒液的染菌量(cfu／m1）之lOOcfu／ml,并未检出致病菌为合格。 6、紫外线灯强度的监测

紫外线强度指示卡监测法：打开紫外线灯开关等待5分钟、待其稳定后，将指示卡置于距紫外线灯管下垂直l米处,有图案一面朝向灯管，照射1分钟。紫外线照射后，图案正中光敏色块由乳白色变成不同程度的淡紫色，将其于标准色块相比，即可测知所照射的强度是否合乎要求。 7、B—D测试：

测试范围：预真空压力灭菌器

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测试时间:每日灭菌前进行一次测试

测试方法：测试包由100％脱脂纯棉布折叠成长30cm±2cm、宽25cm±2cm、高25cm-28cm大小的布

包裹;将B-D测试纸，放入布测试包的中间;测试包的重量为4kg±5％,B-D测试包水平放于灭菌柜内灭菌锅的前底层，靠近柜门与排气口底前方;柜内除测试包外物任何物品；134℃，3。5min-4min后。结果判定：取出B-D测试纸观察颜色变化，均匀一致变色，说明冷空气排除效果良好，灭菌锅可以

使用；反之，灭菌锅有冷空气残留,需检查B—D测试失败原因，直至B—D测试通过后该锅方能使用。 8、压力蒸汽灭菌效果监测：

生物监测法：常规每月监测一次，遇有检修,检修后也要进行监测，指示菌株为耐热的嗜热脂肪芽

孢杆菌 (ATCC7953或SSIK3l株)。监测方法：将两个嗜热脂肪杆菌片分别装入灭菌小纸袋内,置于标准试验包中心位置；测试包放置

在排气口上方;标准测试包由16条全棉手术巾每条4l×66cm，将每条手术巾的长边先折成3层，短边折成2层后叠放，做成23×23×15大小的测试包。经一个灭菌周期后,取出灭菌小纸袋送检。检测时设阴性对照和阳性对照。

结果判定：根据每个指示菌片接种的溴甲酚紫蛋白陈水培养基颜色变化判定不变色为灭菌合格,由

紫色变为黄色为灭菌不合格

各项医院感染监测指标 1、医院感染发病率≤10％ 2、医院感染漏报率＜20％

3、 I类切口手术部位感染率＜O．5％ 4、抗生素使用率＜50% 5、灭菌物品合格率l00％ 6、医疗用品卫生标准：

进入无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌；

接触粘膜的医疗用品：细菌菌落总数≤20cfu／g或100cm，致病性微生物不得检出; 接触皮肤的医疗用品：细菌菌落总数≤200cfu／g或100cm，致病性微生物不得检出. 7、使用中的消毒剂：细菌含量＜100cfu／ml，不得检出致病性微生物；使用中的灭菌剂：不得检出任何微生物。

8、层流手术室：空气监测≤lO cfu／m，物体表面之5cfu／cm，医务人员手≤10 cfu／cm; 普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室、无菌区、烧伤病房、重症监

222

护病房：空气监测≤200cfu／m物体表面≤5cfu／cm,医务人员手≤5cfu／cm；儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通

322

病房和房间：空气监测≤500cfu／m,物体表面≤10cfu／cm，医务人员手≤10cfu／cm。 9、紫外线新灯管的照射强度>100μw/cm，使用中的灯管照射强度>70μw/cm。

10、消毒后的内窥镜≤20cfu／件,不得检出致病微生物；灭菌后的内窥镜不得检出任何微生物。

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空气采样及监测方法 1、采样时间

选择消毒处理后与进行医疗活动之前期间采样 2、采样高度

与地面垂直高度80~150cm （１）布点方法

室内面积≤30m。设一条对角线上取3点,即中心一点,两端各距墙1m处各取一点；室

内面积＞30m .设东南西北中5点,其中东、南、西、北点均距墙1m.

（２）用9cm直径普通营养琼脂平板在采样点暴露5min后送检培养. （３）细胞菌落总数检查

标准

空气≤cfu200/m

医护人员手采样及监测方法 1、采样时间

在接触病人，从事医疗活动前进行采样 2、采样面积及方法

3、被检人五指并拢,将浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子1支在双手指曲从指根到指端来回涂擦各2次（一只手涂擦面积30cm2)计算。 4、细菌菌落总数检查≤cfu5/cm2

医院感染报告制度

1、医院感染散发报告:由经治医师及时向科主任报告,并于24小时内填写医院感染病例报告单报告医

务部，同时填写医院感染病例报表加入病历中. 2、每日时应将本科有无医院感染病人作为内容之一,在查房或护理病人时,应对易感病人进

行重点观察,发现医院感染病例及时报告。 3、医院感染流行、暴发的报告：

（１）科室发现有医院感染流行趋势时及时报告医务部；

（２）医务部发现有医院感染流行趋势时24小时内报告主管院长，并通报各临床科室; （３）经调查证实出现医院感染流行和暴发时,医院于24小时内报告所在区卫生局. 4、确诊为传染病的医院感染应按《传染病防治法》有关规定进行报告。

医院感染高发部位的感染控制措施 1、呼吸道感染控制措施

（１）病房管理：每日定时通风，保持室内空气新鲜，传染病流行时，控制探视；（２）医护人员在进行各项侵入性操作时（气管切开、气管插管），严格执行无菌技术操作;

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（３）保持气管切开病人气切部位清洁干燥，视局部分泌物多少及污染程度，决定每天换药次数；（４）进行雾化吸入时如使用一次性雾化吸入装置，必须遵守一次性使用医疗用品管理规定，不得重

复使用。如使用超声雾化吸入装置，用毕应将水槽内水放掉，干燥保存，不得重复使用，面罩、管道及时清洗消毒；（５）为病人吸痰时,动作轻柔，切忌上、下反复吸引，避免损伤呼吸道粘膜；每次吸痰时必须更换

吸痰管，不得重复使用；吸痰用生理盐水每日更换，并保持无菌；（６）气管切开、机械通气病人每日作好口腔护理；

（７）使用中的呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气阀等必须定时更换消毒，用毕终末消毒、

干燥保存。 2、泌尿道感染控制措施

（１）为病人进行导尿时严格执行无菌技术操作,插管时动作轻柔，防止损伤尿道粘膜；（２）留置尿管固定牢固,尤其重视弗雷氏导尿管的固定，防止移动造成潜在感染；（３）严格掌握导尿的适应症，尽可能缩短留置导尿管的时间，减少泌尿道感染机会；（４）对留置尿管病人每日作好会阴部护理,引流管和集尿袋的位置应保持在膀胱水平以下；（５）提倡使用抗生素进行膀胱冲洗，避免耐药菌株的产生；

（６）对于无防逆流装置的导尿系统，做到每日更换集尿袋,留取尿标本时注意无菌操作; （７）给不同病人操作时更换手套及洗手。 3、手术伤口感染的控制措施

（１）缩短住院时间，需手术的病人入院后尽量安排早日手术;

（２）作好术前病人的皮肤准备,择期手术病人术前一日应淋浴,需备皮者应尽量缩短距离手术的时

间，减少切口感染机会; （３）手术预防用抗生素严格按我院抗生素使用制度使用；（４）手术时的各项要求严格执行我院手术室的医院感染控制制度；（５）手术后切口敷料有渗透，应及时更换，避免细菌穿透；（６）换药和护理切口前必须洗手严格执行无菌技术操作；（７）作好术后各种引流的护理。

一次性医疗用品管理制度

1、医院所用的一次性无菌医疗用品必须由经营发展部统一集中采购，各科室不得自行购入.

2、一次性医疗用品必须具有省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的《卫生许可证》、《医疗器械经营企业许可证》；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。 3、每次购置，采购部门必须进行质量验收.

4、保管部门设专人负责建立登记帐册,并将物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上,距地面大于20cm，距墙壁大于5 cm,不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。 5、科室使用前应检查小包装有无破损、失效及洁净情况。

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6、医院发现不合格或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告市药品监督管理局，不得自行作退、换货处理。 7、一次性无菌医疗用品使用后，必须进行消毒、毁形并按医疗垃圾回收单位要求袋装密封，禁止重复使用和流入市场.

抗生素合理使用制度

1、已明确为病毒感染，一般不使用抗生素。

2、对发热原因不明,且无可疑细菌感染征象者,不应使用抗生素。对病情严重或细菌感染不能排除者，

可针对性地选用抗生素，并密切注意病情变化,一旦确认为非细菌感染者，应立即停用抗生素. 3、明确细菌感染者使用抗生素，须按“医院抗生素分级使用标准”使用。 4、正确掌握预防应用抗生素的原则，对手术前应用抗生素遵循以下原则:

（１）清洁无菌手术（除外一旦感染将引起严重后果者，如心脏、脑科手术），不提倡使用抗生素；（２）提倡围术期使用抗生素，给药时间：手术切口前30—60分钟静脉给药一次足量抗牛素，手术

时间超过3-4小时，可追加一个剂量,需要时24小时继续用药，最长不应超过72小时. 5、怀疑细菌感染病例,应力争在使用抗生素前及时采集标本，进行细菌培养和药敏试验，根据细菌学检

查结果、结合病情选用敏感的抗生素，或对原来使用的抗生素进行必要的调整。 6、凡属医院感染病例，必须留取标本进行细菌培养和药敏试验，根据药敏试验结果考虑抗生素的使用。 7、联合使用抗生素应严格掌握临床指征：一般适用于一种抗生素不能控制的严重感染、混合感染、双

重感染、以及需要定期用药而细菌又容易产生耐药的病例。 8、对长期大量使用广谱抗生素的病人,应定期监测菌群变化及感染部位的细菌变化，及时纠正和调整，

减少二度感染的发生。 9、抗生素治疗应用剂量足够、疗程够长,中途不应随便停、换药、减量. 10、临床医生须按药敏试验结果及时调整抗生素的使用方案。

合理使用抗生素指导原则

抗生素合理应用原则：

1、根据合理、有效、安全和经济的原则选药。

2、严格掌握抗生素使用的适应症、禁忌症及联合应用与预防应用的指征。 3、密切观察药物疗效，预防和减少药物不良反应. 4、密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗生素的应用.

5、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程、给药方法、间隔时间、给药途径，避免耐药菌的产生。 6、抗生素应用前，应先进行病原学鉴定,根据药敏试验及时调整给药方案。 7、严格控制皮肤、粘膜局部应用抗生素。抗生素联合用原则： 1、致病菌不明的严重感染。

2、单一抗生素不能控制的严重感染和混合感染. 3、长期用药产生耐药性者。

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4、免疫缺陷伴发严重感染者。 5、可以肯定获得协同作用者。

6、毒性较大药物联合用药可减少剂量，降低毒性。

医务人员医院感染在职培训制度 1、岗前培训:

对每年新上岗医务人员、进修生、实习生需接受医院感染知识的培训3学时，并进行考核合格后上岗.

2、在职医务人员培训：

每年应参加院级医院感染知识培训不得少于1次，参加医院感染知识培训方面培训时间不得少于6学时，随时掌握医院感染的新知识和新动态,并按要求参加医院感染理论考核,随时接受医务部的有关控制医院感染的相关操作考核。 3、医院感染专职人员:

每年至少参加1次市级及以上举办的有关医院感染知识方面的培训，或中华预防医学会、中华医院感染学会年会，积极参加市内医院感染质控中心组织的各种讲座。总计每年不得少于15学时. 4、工勤人员：

新上岗的卫生员、护工、须进行有关卫生学方面的培训。

医院职工预防感染防护制度

1、医院职工应了解医院感染和职业防护的相关法律和规定，了解职业防护的具体规章制度和措施,

确实掌握职业防护的知识与技能。 2、强调双向防护,重视采取各种防护措施，医护人员在进行各项医疗活动时必须按要求着装,使用防护器

具（口罩、手套,必要时穿隔离衣等)。 3、医护人员在进行治疗操作时，应严格按无菌操作规程执行，遵守消毒隔离制度，操作前后必须洗手

或消毒。 4、工作中使用化学消毒剂、紫外线灯、压力灭菌器等物品时，要注意自身防护，以免灼伤、烫伤。 5、接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时,根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔

离措施。 6、在抢救、急诊手术中，未明确患者是否有传染性疾病时，凡有可能接触到患者的血液、体液、分泌

物的时候,一律按传染病隔离采取措施。 7、医疗废弃物收集、运送、储存、处理人员必须戴口罩、帽子、橡胶手套和穿隔离衣，回收物品后和

下班前要消毒清洁双手或沐浴。 8、定期为医院职工进行健康体检，必要时对有关人员进行免疫接种。

9、一旦不慎发生医院职工医院感染，立即采取抗感染措施，并按要求上报医院感染管理办公室。 10、医院感染管理办公室负责医院职工的职业防护知识培训，职业防护知识和技能的日常检查和考核工

作。

终末消毒要求及办法

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1、目的：

为正常开展医疗活动，给人民群众提供安全的就医环境，避免传染病再度造成传播，疫情蔓延,清除卫生死角.

2、终末消毒的定义：

传染源离开疫源地后进行的彻底消毒.如医院内感染病人出院、转院、死亡后对其住过的病室及污染

物品进行的消毒。 3、终末消毒实施人员防护要求：

（１）甲类传染病、个别乙类传染病甲类管理的、SARS、人感染禽流感及不明原因的传染病实施终末

消毒的工作人员必须严格执行三级防护:戴帽子、口罩、防护眼镜、乳胶双层手套、穿防护服、隔离衣、穿双层鞋套；（２）乙类传染病、丙类传染病实施终末消毒的工作人员必须严格执行一级防护：戴帽子、口罩、乳

胶手套、穿隔离衣; （３）消毒工作结束后必须严格卫生通过，更衣，方可离开。 4、终末消毒步骤：

（１）初步消毒、拉开抽屉、被褥，打开柜门,关闭门窗；严禁抖动;开紫外线或用化学消毒剂; （２）清洁卫生:彻底搞卫生，包括：物品、地面、墙壁。无保留价值的物品按医疗垃圾处理。有保

留价值的物品做好标记进一步消毒灭菌; （３）再消毒：按要求再进行彻底消毒，开窗通风后，病室可为备用; （４）先消毒出进入通道，边退出边消毒. 5、终末消毒用药:

（１）含氯制剂：2000mg/L消毒液浸泡、喷雾，作用l小时；2000mg/L消毒液擦拭；

（２）过氧乙酸：15%过氧乙酸加热熏蒸、7ml/M、密闭2小时；O.5％过氧乙酸喷雾、30ML/M、密

闭2小时；（３）甲醛：100ml甲醛+100ml水／M加热熏蒸、密闭10小时; （４）过氧化氢:3％过氧化氢喷洒、30ml／M、密闭2小时；（５）紫外线照射2小时. 6、终末消毒具体方法：

空气消毒:房间15％过氧乙酸、7ml/M加热熏蒸、密闭2小时;或0 5％过氧乙酸、20一30ml/M喷

雾、密闭2小时；楼道O 5%过氧乙酸、20-30ml/M喷雾、封闭2小时；墙壁：O 5％过氧乙酸、20—30ml/M喷雾或含2000mg／L氯消毒剂擦拭；

地面：2000rag，，L氯消毒剂擦拭；去污粉去污；再用含2000mg/L氯消毒剂擦拭。窗纱、窗户、床、

床头桌、小凳、餐桌、点滴架、空调、家具：含2000mg／L氯消毒剂擦拭、刷洗后清水冲洗；空调网：含2000mg/L氯消毒剂浸泡1小时、擦拭、刷洗后清水冲洗；

暖气片、暖气管：含2000mg/L氯消毒剂擦拭、刷洗；去污粉去污；再用古2000mg/L氯消毒剂擦拭、

刷洗；物体表面：含2000mg/L氯消毒剂擦拭;O 5%过氧乙酸、20—30ml/^3喷雾、密闭2小时；病历：逐本摊开15％过氧乙酸、7ml/M憎加热熏蒸、密闭2小时；或逐页挂起15％过氧乙酸、7ml/M

加热熏蒸、密闭2小时。 CT片、x光片：逐页挂起,100ml甲醛+100水／M加热熏蒸、密闭

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10小时；

医疗仪器：呼吸机管路用含2000mg／L氯消毒剂浸泡l小时后,一次性管路放双层黄垃圾袋焚烧；

非一次性管路擦拭、刷洗后清水冲洗后挂起、风干后环氧乙烷灭菌。呼吸机机身、多参数监护仪、雾化机、输液泵、血氧监护仪、血压表、听诊器、电脑用含2000mg/L氯消毒剂擦拭或75%酒精擦拭；吸痰器瓶及管路：用含2000mg/L氯消毒剂浸泡l小时后瓶冲洗干净；管路焚烧；

大单、被套、枕套、衣服、窗帘、门帘、沙发罩、仪器罩、血压表袖带：用含2000mg／L氯消毒剂浸泡l小时，再进一步清洗消毒；污染严重的浸泡后一律焚烧。床垫、被褥、枕头：竖起或挂起经过氧乙酸熏蒸；污染严重的焚烧。输液盘、棉签罐、便器、纸篓、洗手桶、体温表、脸盆、垃圾桶：用含2000mg/L氯消毒剂浸泡1小时，清水冲洗干净。无保留价值的物品、垃圾：经初步消毒后放入双层黄色垃圾袋内，分层扎紧口送指定垃玻厂焚烧。 7、消毒液使用注意事项：（１）检查消毒液不过期; （２）配置浓度正确，现用现配。 8、终末消毒过程做完整记录．执行人签字。

锐器损伤的预防与处理

1、岗前接受相关知识、技能培训与考核.

2、工作中按要求防护。严格执行操作规程,克服麻痹思想。

3、使用中的锐器按要求放置；用后的锐器应放在规定的容器内，不得随意丢弃。

4、一旦被锐器损伤,应采取一定的保护措施,避免再污染，根据具体情况应立即挤血、冲洗、消毒、包

扎. 5、损伤后应进行血源性传播疾病的检查和随访。被HBV阳性病人血液、体液污染的锐嚣损伤，应在

24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者按要求注射乙肝疫苗. 6、损伤后按程序报告，在院医室备案。

医疗废弃物管理制度

1、医院应当根据《医疗废物分类管理目录》，对医疗废物实施分类管理.

2、根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规

定》的包装物或者容器内，统一标识。 3、产生医疗废物的科室须将医疗废物放置在有盖容器内,内套黄色塑料袋，日产日清，每日由专人收集，

接触人员做好个人防护，不得遗撤泄漏。 4、实验室废物处置按《实验室废物处置操作规程》执行，化学性废物处置按《危险化学品安全管理条

例》执行，放射性废物处置按《放射性同位素与射线装置放射防护条例》执行。 5、因医疗产生的污水、传染病患者或疑似传染病患者的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国

家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。 6、用后锐利器具必须放入密闭防刺容器内，以免刺伤. 7、存放医疗废物的房间专人管理，离开房间后锁好门.

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8、所有一次性医疗用品用后必须送焚烧处理.

9、焚烧炉应由专人管理，保持设备运作良好，工作记录完整。焚烧炉排放的废气应符合国家环保标准。 10、处理医疗废物的专职人员须作好自身防护。

11、工作人员如在工作中不慎被医疗废物刺伤，要立即将伤口血液挤出,用清水冲洗，并用碘伏进行局部

消毒包扎，并报告医务部。 12、医院感染管理办公室对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和管理人员，

进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训，使其熟悉医疗废物管理的规章制度、工作流程和各项工作要求。 13、发生医疗废物流失、泄露、扩散时,医院感染管理办公室应立即组织有关部门、人员按照应急方案,

对发生现场进行处理，减少对患者、医务人员、其他现场人员及环境的影响，必要时封锁污染区域，以防扩大污染，并及时向上级有关部门汇报。 14、医院感染管理办公室负责对医疗废弃物的管理实施监督。

医疗废物分类收集、处理方法及要求

1、各科室必须根据卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定，按照卫生部《消毒技术规范》

中污物分类的要求，对医疗废物进行分类管理,做好医院内医疗废物安全管理工作. 2、科室应根据医疗废物的类别，将医疗废物分别置于医院有警示标识的防渗漏、防锐器穿透专用包装

袋或容器内. 3、在装医疗废物之前,应当对医疗废物包装袋或容器进行认真检查,确保无破损、渗漏和其他缺陷。 4、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、化学性废物不能混合收集,少量的药物性废物可以混入感染

性废物，但应当在标签上注明。 5、检验科医疗废物中的病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性废物，应当在产生地点

进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理. 6、放入专用包装袋或容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

7、化学性废物中批量的化学试剂、废消毒剂、批量的含有汞的体温表、血压计等医疗器具报废时,应当

交专门机构处置。 8、隔离的传染病病人或疑似传染病病人的具有传染性的排泄物,按照卫生部《消毒技术管理规范》的要

求进行消毒处理，达到国家规定的排入标准后，方可排入污水处理系统。 9、当盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时,应当使用有效的封口方式，塑料袋用绳子扎口，容器

将盖口拧紧，使包装物的封口紧实、严密。 10、专用包装袋或容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。 11、盛装医疗废物的每个包装袋、容器外表面应当有警示标识，并有中文标签，填写内容包括：科室、

日期、类别及特别说明。 12、做好医疗废物的登记，每日与运送人员填写交接记录,保证医疗废物的安全管理。

医疗废物运送程序示意图

医疗废物产生分类装入指定袋（盒）中 47

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有效扎口、标识、登记交接签字专用车收集，专人运输记录垃圾种类及数量运送至医疗废物暂存处，专人管理由特种车运往指定地点焚烧与特种车交接数量、种类，做好记录

医疗废物安全处置制度

1、产生医疗废物的科室须将医疗废物放置在有盖容器内,内套黄色塑料袋，日产日清，每日由专人收集，

接触人员做好个人防护，不得遗撤泄漏。 2、用后锐利器具必须放入密闭防刺容器内，以免刺伤. 3、存放医疗废物的房间专人管理，离开房间后锁好门。 4、所有一次性医疗用品用后必须送焚烧处理。 5、处理医疗废物的专职人员须作好自身防护。

6、工作人员如在工作中不慎被医疗废物刺伤，要立即将伤口血液挤出，用清水冲洗，并用碘伏进行局

部消毒包扎，并报告医务部。

医疗废弃物储存室工作制度 1、医疗废弃物由专人负责管理。

2、医疗废弃物储存室地面每日用1：100的84液擦拭消毒、每日紫外线空气消毒2小时,同时做好消毒

登记。 3、医用垃圾必须分类封口保存,并按标准建立登记本准确记录.

4、医疗垃圾要用双层黄色塑料袋收集,注明物品来源、重量、时间。（塑料袋不能破损） 5、利器盒外要套一层黄色塑料袋。

6、医用垃圾存放时间为2天，由二清环卫统一转运处理。

7、每次医用垃圾运走后，必须彻底清洁消毒医疗废弃物储存室，并保存转运收据。

医疗废物意外事故应急预案

1、医院内运送医疗废物途中如发生遗撒应立即清理，并用消毒液消毒被污染地面。

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2、工作人员被医疗废物意外刺伤时，应立即将伤口内血液挤出，去临床科室处理伤口，并报告医务部。 3、医疗废物暂存间如发生被盗、流失情况，应立即报告保卫科及医务部，由两科核实后报告有关部门

进行妥善处理，相关科室不得瞒报漏报. 4、任何工作人员发现有医院内医疗废物未送往医疗废物暂存件,中途被截留、贩卖现象，都有责任制止

并立即报告医务部等相关科室进行处理. 5、发生医疗废物流失、扩散应及时向区卫生局疾控中心报告,并向可能受到危害的周围居民和单位通

报. 门诊部医院感染控制制度

1、诊室有流动水洗手设施，肥皂干燥保存，医务人员每次诊疗操作前后均应认真洗手。

2、强调双向防护，医护人员在进行各项医疗活动时必须按要求着装，使用防护器具（口罩、手套，必

要时穿隔离衣等）。 3、医护人员在进行治疗操作时，严格遵照无菌操作规程执行,遵守消毒隔离制度。

4、预检分诊,发现传染或疑似传染患者,到指定隔离诊室诊治，在患者离开后，要进行彻底消毒。 5、各诊室每日定时通风，诊桌、诊椅、诊床等应每日清洁,被血液、体液污染后及时消毒处理. 6、与病人直接接触的诊床（罩）、诊垫（巾)要一人一清洁或消毒处理,听诊器每天由医生进行清洁或消毒、血压计袖带每周由护士进行清洁或消毒。 7、压舌板为一次性使用，用后作为医疗废物处理，体温计作到一用一消、干燥保存。 8、医疗垃圾严格按医用废物有关规定执行。 9、门诊部定期对消毒药械的消毒效果进行检测。

10、在急诊中心留观的患者发生医院感染时，立即按有关规定上报医院感染管理办公室。

输液室医院感染控制制度

输液室在治疗室的基础上还应做到：

l、布局合理，感染病人与非感染病人分室治疗，床单位、输液椅之间保持一定距离。 2、每口更换床单或椅垫并有星期标记，传染病一人一用一更换。

3、抽血室做到一人一针一巾一带。血液污染的台面及时用含氯消毒剂消毒。 4、每月进行彻底清洁、消毒1次。

病房医院感染控制制度

1、各科室成立医院感染管理小组，根据医院感染管理规章制度和本科室特点，制定本科预防医院感染

的措施。 2、建立科室感染病例登记本，发现院内感染病例应及时报告，按照标准预防的原则,根据疾病的传播途

径采取相应的隔离措施。 3、病房环境保持清洁整齐,空气新鲜,定时开窗通风。

4、医护人员工作时必须按规定着装、戴口罩，严格执行消毒隔离制度,医疗操作或接触患者前后均应认

真洗手. 5、病床每日一床一套湿式清扫，床头桌每日一桌一巾消毒液擦拭,用物用后消毒。

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6、患者的被服应保持清洁，每周更换不少于1次，被褥、枕芯、床垫要定期清洁、消毒，污染后及时

更换. 7、听诊器、血压计袖带保持清洁，污染后立即消毒。 8、大小便器固定患者使用，定期消毒。

9、具有传染性的体液应进行无害化处理后，再倒人下水道.

10、治疗室、办公室、配餐间、病室、厕所等处清洁卫生用物,按医院感染管理办法区分标记，分开清

洗，悬挂晾干,定期消毒. 11、不得在病房走廊内清点污被服,应直接放人污物袋，由洗衣房统一回收清点.

12、发现特殊感染或传染病患者,要按传染病的有关规定实行隔离，并采取相应的消毒措施，高度耐药

菌感染患者应严格执行消毒隔离制度清点。 13、患者出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒。 14、生活垃圾和医疗废弃物按规定分类定位放置，标志明显。

供应室医院感染控制制度

1、供应室的布局、流程合理,污染区、清洁区、无菌区、生活办公区划分清楚,回收→清洗→灭菌→监

测→发放，程序不可逆流。 2、进入供应室，需更换工作鞋，各室人员相对固定，不得随便串岗，进入无菌间前应洗手。 3、各室每日清洁消毒物表一次，拖地二次，各室墩布专用。

（１）各室每日紫外线空气消毒一次，每次一小时，按要求作好记录；

（２）消毒员作到持证上岗，压力蒸汽灭菌器：每月作好生物监测，灭菌器在维修、检修后需做生物

监测;每日灭菌前空锅做B-D试验一次;每锅进行工艺监测并详细记录,每个灭菌包需做化学监测：包内放置指示卡，包外贴指示胶带; （３）合格物品专室专柜存放，专柜应距地面≧20cm，距墙壁≧5cm，灭菌包有效期内使用，按灭菌

日期先后摆放；（４）实行下收下送制度，下收车辆有明显标识，洁污分开，每日清洗消毒,分区存放；（５）一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后方可移入无菌物品存放间;

（６）每月按时作好空气、物体表面、灭菌物品、热源等监测，发现问题及时查找原因。 4、对所有质量监测、效果监测、工作流程作好登记备案.

治疗室、注射室医院感染控制制度

1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚.

2、无菌柜应每日进行清洁，无菌物品按灭菌日期依次放入柜内，一次性使用无菌用品应去除中包装，

分类码放在防尘良好的柜内。 3、医护人员工作时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作，操作前认真洗手。

4、抽出的药液、启开的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超过2小时不得使用.启封抽吸的各种溶酶

超过24小时不得使用. 5、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区,下层为污染区，进入病房的治疗车应配有快速手消毒剂。 6、开启的无菌敷料罐应每天更换并灭菌,置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等）一经打开，使用

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时间不得超过24小时，使用时标明使用时间.镊子罐使用干罐，4小时有效，有使用时间标志。 7、治疗室物表和地面要每日清洁、消毒.室内每日紫外线照射消毒一次.每月做空气培养一次,做好记录，

不合格要及时查找原因并重新监测。

换药室医院感染控制制度

在治疗室医院感染控制制度的基础上还应作到以下要求： 1、无菌伤口与感染伤口必须分区换药。

2、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如；炭疽、

气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室)严格隔离,处置后，严格进行终末消毒,不得将病人再移入换药室. 3、所有换药器械均采用压力蒸汽灭菌，特殊感染病人和传染病人所用器械须消毒后再清洗灭菌。 4、更换后的敷料等医疗垃圾严格按医疗废物有关规定执行。

检验科医院感染控制制度

1、布局合理，工作区与生活区分开，设有专用清洗、消毒间并有明显标志。

2、严格执行无菌技术操作规程,微量采血应做到一人一针一管一片，对每位病人操作前应洗手或手消毒，

如戴手套来不及更换手套应对手套进行消毒,防止交叉感染，禁止戴手套进入非工作区。 3、无菌物品(如棉签、棉球、纱布等）以及无菌容器应在开启后24小时内使用,有使用时间。 4、保持室内清洁，操作台、各种物体表面和地面，每日必须进行两次常规清洁消毒,有污染时及时消毒，

仪器的消毒参照《消毒技术规范》中“检验相关物品的消毒—P181”，室内每日进行紫外线空气消毒一次并作好记录。 5、各种器具应及时消毒、清洗;重复使用的器具用后,必须无害化彻底清洗干净后再消毒或灭菌，具体

消毒方法参照《消毒技术规范》中“检验相关物品的消毒-P179”。 6、各种废弃标本应分类处理：尿、胸水、腹水、脑脊液、唾液、胃液、肠液、关节腔液等每100ml加5％的84消毒液200ml，搅匀后作用2h—4h后倒入厕所；痰、脓、血、便及其它固形标本严格按“医用废物处理有关规定”处理. 7、工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽、操作时戴手套，（细菌室工作人员操作时应戴口罩）必

要时戴眼罩、面罩、穿隔离衣;工作衣如有明显致病菌污染或从事烈性菌标本检验后应随时更换，及时进行消毒灭菌。 8、报告单应消毒后发放。

9、菌种、毒种按《中华人民共和国传染病防治法》管理。 10、工作人员操作结束后及时进行手的清洁与消毒。

皮肤、性病科医院感染控制制度

1、皮肤病与性病诊室分开，性病应配有专用治疗室. 2、一般皮肤病的处置按一般换药室消毒隔离要求.

3、性病检查与治疗时医务人员应使用一次性手套，进入人体组织（尿道、阴道及肛门等)的医疗用品（如

棉拭子、窥阴镜、肛门镜等）必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒.被污染的被服类应装入黄色塑料袋内后送洗衣房.

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4、必须使用合格的一次性的医疗用品诊查病人，用后的医疗废弃物严格按有关要求处理。 5、局部治疗时应作到一部位一棉签.

6、诊室、治疗室、换药室等房间应保持干净整洁,所有台面每日清洁消毒，遇有污染时随时消毒。治疗

室空气每日紫外线照射消毒。 7、医务人员在诊治性病时应作好自身防护,及时洗手和手消毒。

内镜室医院感染控制制度

1、内镜的清洗消毒与内镜诊疗工作区分开，设单独清洗消毒室，不同部位内镜的诊疗工作应分室进行、

清洁消毒工作分槽进行。 2、进行内镜诊治检查前需对病人做乙肝表面抗原等筛查,HBsAg阳性者我院现不予检查。 3、操作和清洗内窥镜时医务人员穿专用衣，戴乳胶手套，需要时戴防护镜及面罩。

4、进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔隙的内镜及附件,如腹腔镜、膀胱镜、关节镜等

必须灭菌。 5、进入破损皮肤、黏膜的内镜附件、如活检钳、高频电刀等必须灭菌.凡进入人体消化、呼吸道等与黏

膜接触的内镜及其附件如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应达到高水平消毒。 6、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或灭菌。

7、每日监测使用中的消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。 8、保持室内清洁,操作结束后严格进行消毒处理.

9、内镜的清洗消毒保存方法严格按“内镜清洗消毒操作技术规范”执行。 10、灭菌后的内镜需每月进行微生物监测,消毒后的内镜需每季度进行微生物监测。 11、医疗垃圾严格按医用废物的有关规定执行。

手术室医院感染控制制度

1、手术室实施标准预防并根据疾病传播途径采取接触、空气、飞沫的隔离措施。 2、手术器具及物品必须一用一灭菌，除特殊物品外必须采用压力蒸汽灭菌. 3、接送病人手术平车使用交换车，保持清洁平车上的铺单一人一换。

4、所有手术人员均应严格执行无菌技术操作，认真刷手,连台手术需重新刷手，进入手术室时，按要

求更衣，帽子应将头发全部遮盖,手术衣被污染时须及时更换。 5、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一灭消毒，严格遵守一次性医疗用品的管理

规定。 6、手术室的手术器械的清洗消毒灭菌严格按供应室的要求,压力蒸气灭菌器由专人负责,做好各项监测

和记录.体内移植物手术的移植物灭菌时须同时进行生物监测。 7、隔离病人手术通知单要注明感染情况，使用专用手术间，严格消毒隔离管理，术后器械及物品双消

毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。层流手术间严格按规定进行过滤器的维护和消毒，特别是回风口的定期消毒。手术结束后，对手术间的地面和所有台面应进行彻底的湿式清洁和消毒，每周固定卫生日。 8、除手术人员外严格手术室内的人员数量，每台手术参观人员不能超过4人。严禁串手术间,手

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术间的门除物品及人员通过时均应关闭。

9、腹腔镜、膀胱镜等需灭菌处理的内镜严格按《内镜清洗消毒技术规范》处理。 10、每月按时进行空气、物体表面、刷手、及各类灭菌物品的微生物监测. 11、医疗垃圾严格按医疗废物各项规定作好相应处理。

12、各区域墩布严格区分，并有标志，每次用后须清洗消毒悬挂晾干.

产房医院感染控制制度

1、在普通病房医院感染管理的基础上做到：周围环境,无污染源，与母婴同室相邻，相对，便于管

理。 2、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区.区域间标志明确，无菌区内设置正常分娩室、隔离分

娩室、无菌物品存放间;清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处. 3、墙壁、天花板、地面无裂缝，表面光滑，便于清洗消毒。

4、非工作人员不得进入分娩室。工作人员进入分娩室要衣帽整洁，穿专用的工作服及专用鞋、外出更

换。 5、对患有或疑似传染病的产妇，要隔离待产、分娩,按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消

毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送特种垃圾处理站,房间应严格进行终末消毒处理。 6、接触每位产妇前，必须用肥皂或消毒液彻底洗手后方可操作. 7、各种器械,根据其性质，选择不同的方法消毒灭菌。确保符合要求。

8、分娩室保持清洁卫生,严格执行产房消毒隔离制度,坚持湿式清扫，全部物体表面(门、窗、桌、椅、

接产台、产床、新生儿抢救台、无影灯、新生儿磅秤、每日用84消毒液（含有效氯300mg/L）擦拭两次. 9、每月做一次空气、物体表面、医务人员手的细菌监测，消毒剂的监测每季一次。

母婴同室医院感染控制制度

在普通病房医院感染管理的基础上做到：

1、母婴同室内每张产妇床的使用面积不应少于5。5-6.5㎡。

2、保持室内空气新鲜，每日通风换气30分钟以上.每日紫外线照射一次，每次30分钟，照射时婴儿不

能在室内，以免灼伤或窒息;其它人员也尽量离开；产妇要用黑布遮盖面部，特别是眼睛。病床每日湿式清扫、一床一套一用.(用一次性扫床套) 3、母婴一方感染疾病时,母婴均要及时与其它正常母婴隔离，产妇在传染病急性期暂停母乳. 4、产妇哺乳前要洗手，清洁乳头.

5、新生儿每日沐浴洗澡一次，沐浴设施每日消毒一次。脐部用75%酒精消毒，保持干燥.婴儿用品应一

婴一用,避免交叉感染。遇有医院感染流行时，严格执行分组护理的隔离技术. 6、患皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，暂时停止与婴儿接触。工作人员相对固定，每年体检一

次。 7、严格探视制度。探视者应着清洁服装，吸收后方可接触婴儿.在感染疾病流行期间，禁止探视。

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8、母婴出院后,其床单元、保温箱等应彻底清洁、消毒.

9、医务人员入室进行无菌操作技术前后，必须衣帽整洁,戴口罩、注意手的清洁。严格执行无菌技术操

作规则。 10、每月做空气、医务人员手、物体表面的细菌监测，消毒液每季度细菌学监测一次。

介入科医院感染控制制度

介入科的医院感染管理在手术室医院感染管理的基础上应达到以下要求：

1、使用过的一次性注射器应拉开全部活塞,取下针头，分别浸泡在含有效氯1000mg/L的“84\"消毒液中，

每日经消毒供应室回收、登记后送特种垃圾。一次性中单装入黄色塑料袋内送特种垃圾. 2、一次性使用的导管不得重复使用.

3、能重复使用的导管要按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。（１）导管要编号，记录使用情况;

（２）用过的导管用2%的戊二醛浸泡10小时后，用生理盐水反复冲洗干净；

（３）检查导管的长度,表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞；（４）注明灭菌日期及失效期；

（５）传染病人用过的导管不得重复使用.

血库医院感染控制制度

1、布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液存储、发放处、成份室在清洁区。血液检验和处置室设在污染区。办公区设在半清洁区. 2、进入血库的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门签发的许可证。 3、必须严格按卫生部颁发的《医疗机构临床用血管管理办法》和《临床输血技术规范》规定的程序进

行管理和操作。 4、保持环境清洁,每日清洁桌面、地面,被血液污染时应立即擦拭处理.

5、储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染，每月对冰箱的内壁进行生物

学监测，不得检出致病性微生物霉菌. 6、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙肝疫苗抗体水平，接触血液必须戴手套,脱手套后洗手。

一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。 7、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染的物品必须分类收集，并进行无害化处理。

预防医院感染隔离技术（隔离预防措施）

医务人员在医疗活动中的隔离预防措施以“标准预防”为原则：

1、标准预防：认定病人血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的

血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜,接触上述物质者必须采取防护措施，根据疾病的传播途径采取一级防护、二级防护、三级防护. 2、标准预防的基本特点:

（１）即要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；

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（２）强调双向防护，既防止疾病从病人传至医护人员,又要防止疾病从医护人员传至病人；（３）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离、微粒隔离（飞沫

隔离）。 3、标准预防措施包括：

（１）洗手：洗手是预防感染传播最经济、最有效的措施，遇有下述情况必须洗手：接触病人前后（每次诊疗活动前后）；洗手按照六步洗手法要求进行；（２）手套:接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时,以及接触病人和破损的皮肤粘膜时均应戴手套.两个病人之间应更换手套，戴手套不能代替洗手；（３）口罩、面罩、护目镜：当病人的血液、体液、分泌物有可能飞溅到医护人员眼睛、口腔、鼻腔

粘膜时；（４）隔离衣:当工作服有可能被血液、体液、分泌物和大量的传染性材料污染时使用，进入隔离病室

时应穿隔离衣; （５）被血液、体液、分泌等污染的医疗用品仪器设备应及时消毒,防止暴露及污染其他病人、医务人

员; （６）利器具和针头应小心处置，以防刺伤,一次性注射器用后不要复帽；（７）隔离室:当病人有可能污染环境和传染其它病人时应隔离。 4、在标准预防的基础上实施：空气隔离、微粒隔离、接触隔离

（１）空气隔离：已经诊断或怀疑由空气传播的疾病在实施标准预防的基础上实施空气隔离；（２）空气传播:指病原菌微生物经由悬浮在空气中的微粒一气溶胶来传播的方式。此种微粒能在空气

中悬浮较长时间，并可随气流漂浮到较远处，可造成多人感染；经空气传播的主要疾病:麻疹、水痘、结核、SARS；（３）空气隔离措施：

隔离室:相同病原菌感染的患者可同用一隔离室；口罩：医务人员进入隔离室应戴防护口罩; 病人离开隔离室:

①微粒（飞沫）隔离：己诊断或疑似微粒传播的疾病除实施标准预防外，实施微粒隔离； ②微粒传播：指经气溶胶微粒而传播的疾病,颗粒直径大、在空气中的悬浮时间不长，传播距离近；

③微粒传播的主要疾病： SARS、流行性腮腺炎、流感、小儿猩红热； ④微粒(飞沫)隔离措施：

隔离室:相同病原菌感染的病人可同用一隔离室；

屏蔽：近距离接触病人时戴口罩、需要时戴眼罩、防护屏; 病人的运送：病人的活动和外出，如果必须外出,病人应戴口罩； ⑤接触隔离:已诊断或疑似为接触传播的疾病除实施标准预防外实施接触隔离； ⑥接触传播：指通过接触而传播的疾病，一般有二种传播形式:直接传播、间接传播. （4)接触隔离措施：

隔离室：相同病原菌感染的患者可同用一隔离室；

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洗手和手套：进入隔离室接触病人脱手套后及离开隔离室前应及时洗手；隔离衣：进入隔离室需穿隔离衣、特殊感染病人(SARS）按相关要求执行；

病人的运送，病人离开隔离室，必须转运病人时，病人及运送人员都需一定的防护,以防传染和扩散。

医院感染暴发的隔离措施

医院感染暴发：某医院某科室的住院病人中，短时间内,突然发生许多医院感染病例的现象。当某科室发生医院感染暴发时应采取以下措施

1、将病人分类于不同的病室：即已感染组、接触感染组、和未接触感染组，各组的护理人员固定，各

组物品固定以防交叉感染。 2、如分组护理仍未控制感染的扩散，则需暂时关闭病房，停止收住新病人，在集中力量护理和治疗现

有病人的同时，加强消毒和隔离工作。穿脱隔离衣顺序

穿隔离衣顺序：洗手→穿隔离衣并系好颈后及腰带→戴口罩→戴手套

脱隔离衣顺序：解腰带→脱手套→洗手→脱口罩→解颈后带子并将污染面朝向里脱下，放入污衣袋

内→洗手

消毒隔离制度

1、医务人员工作时必须穿戴好工作服、帽,并进行检查，保持服装整洁。治疗前戴口罩、洗手，必要时

84消毒液浸泡。无菌操作时,要严格遵守无菌技术操作规程。 2、门诊治疗室、换药室、手术室、注射室、输液室、供应室、化验室均应执行严格的消毒制度。 3、无菌器械、容器、器械盘、敷料缸、持物钳、碘酒/酒精瓶等要定期消毒；钳子和容器要配套，一缸

一件,浸泡液面为容器的1/2至2/3，每周更换消毒液2次。 4、无菌器械、敷料与污染物品应严格分开放置，并固定位置。传染病人用过的器械，先作初步的消毒

处理（及时浸泡在2％84消毒液中30分钟）后，方可交回供应室处理，不得污染其他区域. 5、注射器、头皮针、针灸针,做到一人一针。输液必须使用一次性封闭式输液器，抽血使用一次性针管。

抽血、输液做到一人一针一带一巾，用后浸泡消毒处理。操作台（车)备有消毒液，每人次注射或抽血后应随时洗手，做到一人一消毒。 6、氧气湿化瓶及连接管、雾化吸入器螺旋管及面罩等，用后浸泡、消毒、再清洗，须执行严格的消毒

措施。 7、化验室的报告单经消毒后方可发出，传染病人用过的所有物品,必须经有效消毒后方可继续使用。 8、凡绿脓杆菌、破伤风杆菌、气性坏疽产气荚膜杆菌和肝炎病毒等污染的纱布、棉球，单独收集、送

医疗废弃物储存室处理;治疗巾及其它医疗器械在消毒液中浸泡1小时后，再清洗、消毒备用。 9、各种隔离，如严密隔离、呼吸道隔离、昆虫隔离、接触隔离、保护性隔离等，按规定要求执行。 10、各科地面、各诊室用品表面每日用1：200的84消毒液擦拭。

11、房间墙面保持清洁,受到病原菌污染时，应用0.2%过氧乙酸溶液喷雾或擦拭，墙面消毒高度2—2.5

米. 12、各诊室的诊查床床单每周一更换一次,必要时随时更换。

13、血压表袖带每周一消毒清洗一次;传染病人使用后及时消毒；听诊器连接管每周用75%酒精擦拭消毒

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一次，听筒每次用后75％酒精擦拭消毒.

14、治疗室、输液室、各诊室等每日紫外线照射1小时。 15、各科室医疗废弃物的处理按照医院感染要求执行。

16、各诊室、治疗室、换药室、输液室、注射室、手术室定期做空气、物体表面及刷手后的手表面细菌

培养,定期检测、登记、记录。

医院消毒剂管理制度 1、消毒液的选择:

（１）医院消毒液应由医院感染委员会讨论选择和确定,要选择作用快、性质稳定、有效浓度低、低

温下能发挥作用，对物品腐蚀性小、毒性低、价格低廉的消毒液；（２）医院采购消毒液,必须从取得卫生部颁发的消毒液卫生许可批件、省市级卫生行政部门颁发的

卫生许可证的经营企业购进合格产品；（３）每次购置，必须进行质量验收，并按要求进行登记. 2、使用原则：

（１）选药要恰当，根据不同的微生物污染，以及需消毒的物品、器械类别选择相应的消毒液；（２）要正确掌握消毒时间，严格按各类药物的消毒时间要求进行消毒,必要时做消毒时间标记；（３）配比浓度要准确,严格按说明书有效浓度要求配制，如瓶上标签不规范、字句不清楚及严重污损

时，或瓶口破损、瓶盖松动等不予使用,并及时退还药房后再做处理；（４）坚持消毒液现配现用,按要求时间及时更换，易挥发者应加盖保存；

（５）要预防消毒药自身毒性对患者的影响，尤其对接触皮肤粘膜破损组织的器械,使用前应反复用无

菌水冲洗后才可使用。凡气味异常、易挥发、对环境有污染的消毒药,尽量减少使用或在无病人情况下使用，如过氧乙酸熏蒸消毒；（６）消毒液原则上现用现配，库存不应超过10瓶,有效期短的尤其注意减少领存基数. 3、消毒液监督检查及监测

（１）含氯类、过氧化物类配制后立即进行有效浓度监测，连续使用的消毒剂如戊二醛等，应每日监

测并作好记录；（２）护士长、监测护士负责督促检查本科室消毒液使用质量；

（３）医务部、护理部定期抽查临床各类消毒液的使用情况，对库存药物进行有效期限检查，以保证

医院的消毒质量。

消毒剂配制及使用方法

消毒剂名称用途及用法浓度配比 1、环境消毒地面：擦拭 1：200 物体表面:擦拭（有污染时1：100~1:50) 2、各类医疗器械及医疗物品消毒：1：100 浸泡（感染性1：50~1：20) 3、手：1-3分钟 1:200 1、空气消毒： 57 84消毒液（龙安）有效氯含量（5。5%～6.5%) 有效期4个月过氧乙酸（四环）

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0. 5％—1％7ml/m 终末消毒： 3非芽孢类：15％7ml/m 3 芽孢类:15%20ml/m 30. 5％20ml/m 3终末消毒：2%8ml/m 0. 1％—0.2% 0.2—0.5％（传染性污染30-60分钟）原液原液原液 3有效含量16% 1、单一液有效期2年 2、 A、B液混合后有效期3个月，需混合48小时后使用熏蒸：放入瓷盆或玻璃器皿中加热,保持2小时后开窗通风（加热熏蒸可同时对室内的家具、被褥进行消毒，需充分暴露需消毒的物品）气溶胶喷雾: 2、擦拭：戊二醛(四环）有效含量2% 有效期2年 1、洛本清手消毒剂 2、诺延快速手消毒剂消毒液计算公式：

医疗器械浸泡：消毒:10—20分钟灭菌：10小时手术科室、术前手的消毒临床科室手的快速消毒原消毒液浓度×原消毒液的ml数=欲配消毒液的浓度×欲配消毒液ml数欲配消毒液的ml数=欲配消毒液的浓度/原消毒液浓度×原消毒液的ml数

消毒药械管理制度

1、医院采购消毒药械，必须校验供货商的有效《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》、

《医疗器械经营企业许可证》、《产品合格证》、《卫生许可证》，防止过期。医院感染管理办公室定期查验. 2、药学部、器械部购置消毒药械，必须按采购制度执行，进行质量验收，查验每一批号产品的检验合

格证、批准文号、生产批号、有效浓度、有效期、消毒日期、出厂日期和使用说明等，作详细登记并保存。 3、药学部、器械部必须建立消毒药械的采购和出入库登记制度并有专人负责。

4、医院感染管理办公室负责对全院消毒药械的购人、储存和使用进行审核、监督、检查和指导。 5、配制的消毒剂必须标明批准文号、生产批号、有效浓度、有效期,并经过质检部门检测合格后方能投

入临床使用。储存的各种消毒剂必须达到相应的有效浓度，监测结果应符合国家标准。 6、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、使用方法、注意事项，掌握各种消毒液的性能、作

用、有效浓度、作用时间、使用方法、配制方法及影响消毒灭菌效果的因素等。严格按照物品消毒与灭菌的要求程度选用合适的消毒剂和消毒方法，不得擅自更改。 7、使用过程中若遇质量问题，应立即停止使用并及时报告医院感染管理办公室,药学部和器械部. 8、医院感染管理办公室负责监督消毒剂的购置和配制，指导临床使用各种消毒剂，并每月监测使用中

消毒剂的消毒效果。临床上凡不符合《医院消毒卫生标准》的消毒剂，必须立即停止使用。

护理部消毒隔离制度

1、医护人员上班时间要服装整洁，不得穿工作服进食堂、幼儿园或离院外出。下班、开会时应脱去工

作服。 2、诊疗、换药、处置工作前后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时,要严格遵守无菌技术操作

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规程。

3、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等,要定期消毒、灭菌、消毒液定期更换,体温计用后要用消毒液

浸泡；注射做到一人一针一管一使用，换药做到一人一份，一用一消毒，晨间护理湿式扫床一刷，床旁桌做到一桌一巾。已用过和未用过的物品应有明显标记，并分开放置；定期检查无菌物品是否过期，不得使用过期物品. 4、病房应每天定时通风换气,保持室内空气新鲜、流通。每日空气消毒，地面用湿拖布擦洗,床头桌及椅

子每日湿擦，抹布要专用,定期消毒。病房、办公室、治疗室、厕所的拖布应分开使用。 5、换下污衣被服,放于指定处,不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。 6、各种医疗用具，使用后均须消毒备用,药杯、餐具必须消毒后再用。 7、有严重感染及脏器移植的手术患者，放单独病房，病室在事先进行消毒。

8、出院、专科、死亡患者的床单，必须做好终末处理；床、椅、桌及墙壁，应在观察室隔离，患者的

排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，患者用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。病区内污布类清点后采用双套袋法运出，洗衣房须先作消毒处理后再清洗。 9、传染患者按常规隔离；儿科门诊应设预检；疑似传染病,应在观察室隔离。

10、传染患者在指定的范围内活动，不准互串病房和外出.严格探视陪伴制度，并指导其遵守隔离要求。

到他科诊疗时,应做好消毒隔离工作。门诊患者应在指定地点候诊、检查和治疗,不要在门诊各处走动，以防交叉感染。 11、传染患者按病种分区收治隔离，并有醒目的隔离标志.工作人员进入污染区要穿隔离衣，离开污染区

时，须按常规脱去隔离衣。接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手。 12、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的患者应严格隔离。患者用过后的器械、被服、房间都要严格消毒

处理,用过的敷料要烧毁。 13、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带人室内，严格遵守无菌操作原则.隔离伤

口用物立即消毒处理。 14、治疗换药室,每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒,每周彻底大扫

除一次，每月做细菌培养一次。 15、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换.物品与未用过的物品严格分

开，并有明显标志。 16、治疗室的抹布、拖把等用具应专用.

17、换药车上用物定期更换和灭菌,每周总灭菌一次.换药用具应先消毒处理,再进行清洗、灭菌。

治疗室消毒隔离制度

1、治疗室布局合理,专人负责，严格区分有菌区和无菌区、清洁区、污染区，并有明显标记.进入治疗

室必须衣帽整齐，操作前应洗手、戴口罩。凡私人用物不得带进治疗室. 2、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时,应严格执行无菌操作原则。 3、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用.每日通风，紫外线照射消毒1小时、消毒液喷雾等措施，每月

作空气培养一次. 4、治疗室每日清扫、消毒两次。所有器械、用物,每周更换，大消毒两次,并注明消毒日期。打开的无

菌液及无菌物品需继续使用时,无菌保持24小时有效。

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5、各种治疗、注射，应一人一针一管制（含皮试)，用后针头、针管及一次性输液器应参照医院感染有

关规定分类处理，专人收集、统一处理。 6、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗、甩干,备用。

7、取用无菌物品时,必须用无菌持物镊子。镊子与消毒容器应配套使用,一容器一器械，并浸泡在

1/2-1/3处，定期更换、消毒，并注明有效日期。 8、特殊感染：如乙肝 HBsAg（+）病人所用针头、针管、输液器等应单独浸泡，参照医院感染有关规定

分类处理。

检验科消毒隔离制度

1、工作人员应穿戴整齐,工作时应戴口罩、帽子。如接触传染病人，急性肝炎及治疗、传染性非典型肺

炎.等患者检查时，应穿隔离衣，甚至防护服,戴防护镜等. 2、所有检验用具及其标准均按传染病患者用物处理.

3、采血做到一人、一针、一管、一纸，医务人员严格无菌操作，每检查一位患者后，用消毒液浸泡、

冲洗消毒. 4、排泄物、呕吐物、粪便、抽血试管等用1000ml/5g漂白粉搅匀后作用2～4小时倒入厕所或粪池内。 5、使用后的纱布、滤纸、棉球（签）、便盆等集中送焚烧炉焚烧。一次性塑料用品（如尿杯、试管、V

型供应板）和废血经消毒后统一处理. 6、各检验台面、桌面、椅子的把手、地面均用含有效氯500mg/l的健之素，每日班前班后各擦拭一次。

未带防护的手污染后，或可疑污染时用含有效氯500mg/l的健之素泡手。带防护的手被污染后或可疑污染时用500mg/l的健之素泡手。 7、室内每日用紫外线照射60分钟，下班后再照射60分钟.

8、废气物标本及其容器应丢弃到专用密闭不漏水的污桶(箱）内，专人收集、烧毁或消毒,每天处理1～

2次. 9、进入无菌室要换拖鞋，穿隔离服.戴口罩帽子，消毒手套。

ICU消毒隔离制度 1、对工作人员的要求

（１）严格遵守无菌操作技术及消毒隔离制度；

（２）在保障有效治疗和护理的前提下,尽量减少ICU内人员流动，严禁有呼吸道感染人员进人；（３）严格洗手制度，要求在接触两个患者和两张床之间,各种技术操作及无菌操作前后，处理尿壶

和便盆后，以及进入或离开ICU时,均要认真进行洗手及擦拭，以防医源性感染的发生; （４）任何人进入监护室都必须穿工作服，戴口罩及帽子，更换拖鞋或穿鞋套;外出时，必须更换外

出鞋. 2、物品消毒制度

（１）患者应固定使用呼吸机管道、氧气湿化瓶等物品，用后用健之素浸泡液浸泡30分钟；（２）换药及治疗用过的器具清洗后再送供应室回收；

（３） ICU‘内的敷料及污物应放至黄色医疗垃圾袋；凡特异性感染的患者用过的敷料应按照相关制

度要求处理。

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3、环境消毒制度

（１）室内应有空调及空气净化装置，严格控制人员流动，室温应保持在22℃～24℃，相对湿度6 0%～

6 5％,确保室内环境的整洁与舒适；（２）室内空气消毒制度

①紫外线灯照射:每日照射一次，每次40～60分钟，并记录，定期进行紫外线等管照射强度的

监测； ②空气消毒喷雾：室内无患者时，可用0.1%的过氧乙酸，按0.7 5~1。0g/㎡喷雾；有患者时，

用0.1%洗必泰溶液喷雾，每天两次，消毒处理时应保护好各种监护仪器，以防被腐蚀. （３）墙壁、门窗、柜、床，每日应用0．05 ％有效氯消毒液擦拭，每天两次; （４）地面需0．05％有效氯消毒液湿拖,每天三次；（５）各种装备仪器的表面，应定时进行除尘；（６）患者转出ICU后,需进行终末消毒。 4、微生物学监测，定期检查以下标本：（１）气管内吸出的痰培养; （２）呼吸机管道和湿化瓶液体培养; （３）动静脉插管拔除时内液体或头端培养；

（４）各种引流物如：脑脊液、胸液、腹腔引流液等培养; （５）尿样培养；

（６）空气培养:室内空气中细菌总数不得超过500个／cm；

（７）室内物体表面和医护人员的手细菌培养总数不得超过8个／cm。

手术室消毒隔离制度

1、严格划分区(无菌区）、半区（清洁区）、非区（污染区)，区间有明显标志，手术间按

无菌、非无菌、污染手术分室。如手术间有限，应先做无菌手术，再做污染手术，避免交叉感染。 2、凡进入手术室人员需更换手术室专用的衣、帽、口罩、鞋等，戴帽必须遮住头发，戴口罩口鼻不外

露，病房工作服不得穿入手术室，手术人员外出须更换衣服。 3、严格控制进出手术中心的人员，认真落实参观规定。

4、无菌物品应放在无菌室内，分类定位放置，标签清楚，每天检查、定期消毒，无过期现象。 5、专人负责无菌物品的包扎、消毒，各种无菌包均用化学胶带封包,包内放化学指示卡，监测灭菌效果，

确保灭菌合格率100%，尽量减少使用浸泡消毒的器械。经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌。 6、严格执行《无菌技术操作规范》，手术医生和器械护士在手术中；手术室护士在进行各项治疗、手

术配合、拿放无菌物品等，应符合无菌操作要求。防止切口感染。 7、巡回护士应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随意打开.

8、接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表

面及地面，避免交叉感染. 9、手术室人员应熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法，专人负责定期检测、更换.

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10、实施特殊感染手术或传染患者手术时，严格按特殊感染手术后处理要求执行.所用的器械、敷料等用

物不得与其他敷料混合，并有标记. 11、认真落实卫生清洁制度，定人、定时做好清洁、消毒工作，保持手术中心清洁、整齐、有序. 12、每月手术间空气、物表、外科手、无菌物品做微生物学监测一次，并做好记录.

13、做好各类物品的终末消毒，医疗废弃物按《医疗废弃物管条例》规定,分类收集,定点放置、处理。

感染手术消毒隔离制度

1、感染手术应在手术通知单上注明感染诊断和隔离种类.

2、感染手术均须在专用感染手术间进行，室内陈设力求简单实用,有利于环境、物品的消毒，暂不用的

仪器、物品搬出室外，不易搬动的以大单覆盖,减少污染范围。 3、感染手术进行中，手术间前后门口均应挂有隔离标志。 4、严格手术间人数，禁止参观和实习。 5、皮肤有破损者不安排参加手术。

6、术前各项准备充分,手术用物应尽量一次准备齐全，室内外各设巡回护士,临时所需各类手术物品由

室外巡回护士传递，防止交叉感染。 7、参加手术人员不得随意进出手术间,减少手术过程中与外室的接触,如确需外出，按术后处置办法处

理后方可离开。 8、手术人员在进行手术操作时，应严格遵守技术操作规程和消毒隔离规范,避免感染扩散。

9、进入手术间人员应做好自我防护，特殊感染手术，室内工作人员应戴手套，穿隔离衣,禁止用手直接

接触使用过的针头、刀片等锐器. 10、手术人员穿双层手术衣，手术操作力求稳准、谨慎，避免自伤，发现手套有破损立即更换。 11、特殊感染手术结束后，术者应更换全部着装，消毒浸泡双手，沐浴后，方可从事其他工作。 12、使用后的手术器械根据感染的不同微生物类型，选择消毒剂和消毒方法，先消毒后清洗。不能浸泡

的设备,手术间平面、地面、墙面用消毒液彻底擦拭，湿式清扫。布类敷料用清洁单严密包裹,高压消毒后送洗衣房洗涤。 13、术中产生的医疗废弃物、切除的病变组织、器官等应分别放置于防渗漏的容器内送焚烧或指定地点

深埋.引流液、冲洗液加入消毒剂作用后弃之。 14、手术间使用高强度紫外线空气消毒器或熏蒸法进行空气消毒后，空气采样送检，达标后才能重新启

用。 15、送病理检查的标本，应注明感染标示.

供应室消毒隔离制度

1、消毒供应室严格区分污染区、清洁区和无菌区，并有明显标记。

2、有菌物品与无菌物品严格区分放置，设污染物回收和无菌发放两个窗口，工作程序和行走路线不交

叉、不逆行。 3、无菌间每日空气消毒净化一次，每月做空气细菌培养一次,并有记录.

4、灭菌合格物品应有明显的标记和日期，专室专柜存放，在有效期内使用.所有已出无菌间的物品均要

重新高压灭菌,方可进无菌间.

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5、无菌间不得存放任何杂物，非本室人员不得擅自入内,取放无菌物品时要先洗手，戴口罩，更衣换鞋。 6、各种敷料制成后须经消毒灭菌后方可使用。

7、灭菌器每次使用都要进行化学监测，并有记录,要求灭菌合格率100%。每月做生物学监测一次。每

月对无菌物品抽样细菌培养一次，有记录。 8、凡传染病或肠道门诊、肝炎门诊使用过的医疗器械等，送入供应室应有明显的标记，固定地点放置，

严格管理,单独消毒灭菌处理。 9、严禁洗涤非消毒供应中心供应范围的一切物品. 10、下送下收车辆洁污分开，每日清洗消毒，分区存放.

污水处理制度

1、污水处理由总务部指定专人负责.严格按“三废\"处理要求进行工作，保证被污染的废水不直接流入

公共下水道. 2、工作人员要加强污水泵的维修保养,保证正常运转、按时开机抽污水，保证污水不外溢。 3、严格按照加氯池内污水容量，计算加氯量、保证氯、水充分接触一定时间后方能排放，使处理后的

污水经防疫站化验合格，符合国家规定标准。 4、每日测定水质、水量,并做好记录。

5、服从环保、防疫部门管理指导,协助采样检验。

医疗垃圾处理制度

1、科室每日清除垃圾，将垃圾及时送到指定的垃圾桶内,其中如有污染垃圾，应送到污物桶内.桶满时，

由卫生员分别运送室外垃圾箱,运送时必须将垃圾桶盖盖好,以防掉撒地上. 2、病室内痰盂要盛放1:200的“84\"消毒液。病人的痰液应倒在痰盂内，由病房护理员随时更换倒除。 3、病人用过的废纸及果皮等物，应放置纸篓内，不准扔在地上或走廊内，更不准顺窗口扔到外边。 4、院内集中垃圾处理,每日由总务部指派专人进行清理和拉运，夏、秋季必须做到日产日清，并进行一

次到两次杀虫、消毒，防止蚊蝇孳生。

医疗废物暂存处消毒隔离方法

1、工作人员上岗时应着工作服、戴口罩、帽子、手套，并将上述防护用品经常保持整洁、干净。 2、运送医疗废物的工作人员，要按规定的时间、路线，到各科室收集医疗废物.要注意防止医疗废物直

接接触身体;工作期间，不允许戴手套触摸任何公共物品。 3、每日将垃圾运送完毕，要及时消毒、清洁专用回收车.用0。5％过氧乙酸溶液喷洒回收车内层及表

面，作用60分钟后,用清水冲洗干净,晾干备用。 4、医疗废物暂存处要保持干净、整洁，并有严密的封闭措施。回收物必须放入回收桶内，加盖,垃圾必

须日产日清，运走后要及时用清水冲洗地面,保持清洁。医疗废物暂存处保洁值班人员每日用0。5％过氧乙酸溶液喷洒地面消毒一次. 5、医疗废物暂存处要经常检查，采取安全措施，定时投放灭鼠、灭蟑药物。

0。5%过氧乙酸溶液配置方法:1000ml喷洒液=水1000ml+过氧乙酸（A、B混合）33ml.

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