姓名性别年龄参保地参保类型口城乡居民 口城镇职工医院名称科室床号社保卡号入院诊断医院级别住院号电话（手机）出院诊断 请医院认真核对患者身份，并且在身份证复印件骑缝处加盖医院医保办章。级 等经管医生签字：科主任签字：身份证复印件粘贴区护士长签字： 年 月 日说明1、本表由相关医务人员签字确认，医院医保办在身份证复印件骑缝处盖章后，医管中心方予结算此次住院医疗费用。2、本表一式一份（可复印），参保人员入院时填写并存入住院病历备查。
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