放射介入三科
放射介入三科持续改进案例_2008_2_061045 住 院 号 病历资料 床位医师 上级医师 科 主 任 现行质控流程 分析问题的鱼骨图 061045 *** *** *** 见附图 见附图 1.外院检查未记录具体医院名称、具体检查时间、检查号码。 2.手术名称书写不规范（TAC≠TACE，两者混用） 发现问题 3.《病员授权委托书》上无受委托人身份证复印件。 4.电脑打印的医嘱单无相应医师手写签名。 5.影像报告单无报告医师手写签名。 成 立 改 组长 *** 进 小 组 组员 ***、***、***、*** 分析 小组成员从“人、程序、制度、流程、环境”五个方面去寻找方法 导致上述所发现的问题的可能原因。 人 原因分析 程序 1.书写医师责任心不强 2.《病历书写基本规范》未认真执行 1.谈话医生无“见到复印件再谈话”的程序 2.护士无“打印出医嘱单即送医师”的程序 分析 结果 1.缺少继续教育的制度 制度 2.缺少《病历书写基本规范》督查制度 流程 未见问题 环境 未见问题 1.在医生与患者沟通程序中增加“谈话医生应先拿到受委托人身份证复印件，再进行各种谈话” 的程序 2.在现行的整理出院病历程序中，增加“护士打印出医嘱单后应送至改进措施 整理出院病历的医生”的程序 3.针对科室主要诊治的疾病，建立科室定期学习、继续教育的制度 4.建立《病历书写基本规范》督查制度，将结果纳入个人工作考评中 经过上述整改措施之后，病案质量显著提高。随机抽取5份出院病历，由改进小组共同检查，医嘱单都有手写签名，未发现遗漏受委托人身效果评估 份证复印件现象。但继续教育仍要严格执行，部分医师对专科知识欠了解。《病历书写基本规范》督查制度要继续严格执行，医生基本都能熟知基本规范。 资料保存 本资料存放于“质量持续改进”文件盒。
