姓名 出生日期 籍贯 何时毕业 于何中学 入学时间 现在家庭住址 性别 民族 政治面貌 健康状况 院系班级 家庭电话 何时何地因何原因受过何种奖励 何时何地因何原因受过何种处罚
本人学历及社会经历 自何年何月起 至何年何月止 在何地学习工作 证明人 姓名
关系 家庭主要成员及主要社会关系 年龄
政治面貌 备注 在何地和单位任职 担任什么 社会工作 有 何 特 长 被评为哪一 级三好学生 是否达到体育锻炼标准 自我鉴定： 学 生 班 组 评 议 意 见 辅 导 员 意 见 学 校 鉴 定 意 见 班长： 年 月 日 辅导员： 年 月 日 校长： 学校：
