乳腺癌术后常见并发症的预防及处理
目的 探索乳腺癌术后常见并发症的产生原因及防治对策。方法 总结分析我院2009年8月～2013年8月实施手术治疗的416例乳腺癌病例。结果 416例患者中术后出血1例，皮下积液84例，皮瓣坏死及血供不良45例，上肢淋巴水肿33例。结论 充分的术前准备，合理的治疗方案，恰当的切口设计，精细的手术操作，及时的术后处理可降低乳腺癌术后并发症的发生。
标签：乳腺癌；外科手术；并发症
乳腺癌的发病率持续上升，已跃居为女性恶性肿瘤发病率第一位，其治疗仍采用以手术为主的综合治疗模式，由于操作技术、临床分期及患者体质等原因，术后仍可能存在诸多的并发症。我院自2009年8月～2013年8月共收治的416例乳腺癌，均实施手术治疗，现将患者术后情况分析如下。
1临床资料
本组患者为均为女性，年龄为21～72岁，平均年龄为43.23岁，肿块位于外上象限118例，外下象限99例，内上象限71例，内下象限65例，区63例；左侧214例，右侧201例，双侧1例；临床分期：0期16例，Ⅰ期32例，Ⅱ期279例，Ⅲ期例；病理类型：导管原位癌13例，小叶原位癌3例，浸润性导管癌388例，浸润性小叶癌3例，佩吉特病3例，粘液癌5例，髓样癌1例，神经内分泌癌1例；手术方式：保留乳房的乳腺癌切除术15例，乳房单纯切除术13例，乳腺癌改良根治术381例，Ⅰ期乳房重建7例，术后均采用双引流管引流及胸带加压包扎，引流时间5～20d，平均为8.1d。
2结果
按照谭明等提出的乳腺癌术后并发症的判断标准[1]，本组术后出血1例；皮下积液84例，其中腋窝52例，肋缘24例，胸骨旁3例，锁骨下5例；不同术式造成的积液：保留乳房的乳腺癌切除术1例，乳房单纯切除术 1例，乳腺癌改良根治术81例，Ⅰ期乳房重建1例；皮瓣坏死及血供不良45例，其中Ⅰ度24例，Ⅱ度18例，Ⅲ度3例；上肢淋巴水肿33例，Ⅰ度21例，Ⅱ度12例，Ⅲ度0例。
3讨论
3.1术后出血的原因及防治 月经期患者凝血机能低下，新辅助化疗的患者化疗毒副反应的高峰期骨髓抑制，患者有内科合并症如高血压、血小板减少等，以及术中止血不彻底，尤其是胸大肌穿支止血不牢靠常可致术后出血。
3.2皮下积液的原因及防治 有文献报道皮下积液发生率可达20～28%[2]。其原因有①切口设计不当，导致皮瓣与胸壁贴合不全；②淋巴管漏，淋巴管管径
较小，其管内的有形成分不如血管内多，使得淋巴管的标识性不强，容易遗漏封闭；③手术创伤大，术中止血不彻底，术后引流不通畅或包扎压迫不完全或过早拔除引流管；④术后患者患肢活动时间过早，活动幅度过大。因此术前应设计皮肤切口，避免皮瓣过多或过少；术中应彻底止血，牢靠封闭断裂的淋巴管，通畅引流，一般建议在肋缘及腋下各一根引流管，外接负压引流瓶，必要时可使用皮肤外固定纱布，尤其是腋窝；术后嘱咐患者患侧肩关节运动。一旦出现皮下积液，应积极处理，对于少量积液者，可抽吸后局部加压包扎。
3.3皮瓣坏死的原因及防治 据报道，皮瓣坏死发生率约10～39%[3]，其根本原因是皮瓣缺血。①皮瓣设计不当，导致张力过大；②游离皮瓣时将皮肤与其下方的动静脉直接切断致使皮瓣血循环不良；③术中电刀和血管钳使用不当，破坏了皮缘下真皮层的毛细血网；④包扎过紧，发生局部坏死；⑤感染。因此术前需合理设计皮瓣，我院采用改良型Steward切口，减少了植皮的机会及皮瓣坏死的发生率。
3.4患肢淋巴水肿的原因及防治 有报道称上肢淋巴水肿发生率为10%～30%[4]。而淋巴水肿的程度与腋窝淋巴结清扫的范围直接相关，彻底清扫组发生率为36%，仅活检组发生率为6%[5]，腋鞘剥除也可能是发生患侧上肢水肿的原因之一[6]。术后腋窝加压包扎过紧也可导致上肢肿胀。故术前应充分估计手术切除的范围和腋窝淋巴结清扫（axillary lymph nodes dissection， ALND）的程度，前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy， SLNB）在适用范围内能够准确地预测腋窝淋巴结的转移状态，使SLNB阴性的患者免于ALND，从而大大减少术后上肢淋巴水肿的发生[7]。术中ALND时如果发现淋巴结与腋鞘无明显粘连，可不剥除腋鞘。术后放松腋窝过紧的加压包扎、适当进行肢体功能锻炼及局部按摩可使患肢的紧绷感和轻度水肿得以恢复，改善微循环药物的使用，能使部分中度水肿患者情况有改善或消退，我院患肢淋巴水肿发生率为7.9%，为轻度及中度，通过以上治疗后情况好转。对于重度的淋巴水肿患者，有学者采用血管化的淋巴移植后可获得较好的疗效[8]。
4结论
充分的术前准备，合理的治疗方案，恰当的切口设计，精细的手术操作，及时的术后处理可降低乳腺癌术后并发症的发生。
参考文献：
[1]谭明，刘力.乳腺癌术后常见并发症的防治[J].北方医学院学报，2006，23：9-111.
[2]杨永久，李瑞平.乳腺癌术后皮下积液的防治[J].中国普通外科杂志，2005，14（4）：311.
[3] Komorowski AL， Zanini V， RegoloL， et al. Necrotic complications after nipple -and areola-sparing mastectomy [J]World J Surg，2006，30：1410-1413
[4]Radina M E， Armer J M， Culbertson S D， et al. Post-breast cancer lmphedema：understanding women.s knowledg oftheir condinon[J]Oncol Nars Forum，2004，31：97-1041
[5]Clark B， Sitzia J， Harlow W. Incidence and risk of arm oedema following treatment for breast cancer：a three year followup study.QJM，2005，98：3432358
[6]李良，齐兆生，魏元明，等.乳腺癌根治术手术方式改良的体会（附398例报告）[J].中国普外基础与临床杂志，2005，12：252-2531.
[7]王水，赵佳.乳腺癌前哨淋巴结活检的研究进展[J/CD].中国普外科手术学杂志（电子版），2008，2（2）：147-152.
[8]穆兰花，张寒.乳房再造和胸壁修复同时应用血管化的淋巴移植修复治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿[J].临床肿瘤学杂志，2013，18（1）：54-55.
