医学影像质量管理与持续改进评审路径

（20分）

编号 65 对应评资料名称 资料内容 1、诊疗科目 2、开展《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》《放射诊疗管理规定》 的培训情况(课件、教案、签到簿、听课笔记、试卷) 3、《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》 被检查科室 影像科、医疗设备科、医务科 询问2名工作人员 查看《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》是否悬挂 无放射诊疗许可证扣0.5分， 一种设备无配置许可证扣0.1分， 一人无培训扣0.1分。 询问人员 实地查看 评分标准 扣分 审要素 或项目 9.1 3分 1、《医疗机构执业许可证》副本 2、《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》 (1分) 进修医师及实习人员名单及排班表 (1分) 1、有在职人员培训目标和计划 2、有进修医师及实习人员教学计划 3、有进修医师管理制度 4、有考勤制度 影像科、人事科、医务处 询问进修医师及实习医师各1名 无在职人员培训目标和计划各扣0.2分, 无进修、实习相关制度各扣0.2分, 未落实扣0.2 1

5、有科室轮转学习制度 分， 一人不熟知扣0.1分。 突发事件处理应急预案 (1分) 1、有放射突发事件应急处理预案(a.组织机构:有科室正主任任组长的应急处理小组,下设专业技术小组、志愿者和二级梯队组织。b.急诊绿色通道:登记编号、检查、拍摄照片、打片、书写报告、发送报告结果一条龙,迅速快捷准确。c.应急的设备齐全(X线摄影机、床旁摄影机、CT)。d.应急抢救药品和器具:镇静剂,升压药、强心剂、呼吸兴奋剂、抗组织胺药等，氧气瓶、吸引器、血压计等。e有紧急疏散通道) 影像科 考核1名相关人员对突发事件处理能力、应急措施熟练程度 现场查看意外事件处理的设无应急处理预案扣0.1分， 备设施和器材、无应急组织扣药品 0.2分, 无急诊绿色通道扣0.2分, 缺一种设备及药品扣0.02分, 无紧急疏散通道扣0.1分， 一人不熟知扣0.3分。 9.2 1、专业设1、医学影像科下设X影像科、 缺一个诊疗科 2

4分 置 线诊断、CT、MRI、核人事科 目扣0.2分， 缺一个检查、治疗室扣0.1分。 2、科室人医学、超声、心电、肌员名单 电、脑电及脑血流、介3、科主任入、放射治疗等二级诊任命文件疗科目 （0.6分） 2、诊疗科目经卫生厅 注册 3、有CT、MR、DSA、普放X线检查（DR/CR）、钼靶乳腺摄影、消化道及泌尿系造影X线检查、治疗室等 1、大型医疗设备(CT、影像科、医疗设备科 查看大型医疗设备全额24小时不间断供电情况 缺一台设备扣0.2分， 一台设备无质量合格验收单扣0.1分， 一台设备无维修及保养记录扣0.1分， 设备无专供变压器和备用电 设备质MR、ECT、DSA、LA)量、维修有质量合格验收单 及保养2、有CT、MR、DSA、(0.6分) 普放X线检查（DR/CR）、钼靶乳腺摄影、消化道及泌尿系造影X线检查设备 3、有设备维修及定期保养记录 3

治疗室有1、患者登记 影像科、护理部 查看 1、输液器、注射器和高压注射器套筒针的采购单和病人使用登记本是否账、物相符,防止重复使用 2、治疗室抢救药品和物品是否齐全(抢救车、氧气供应袋(瓶)、吸引器、抢救药品(升压药、强心剂、呼吸兴奋剂、抗组织胺药等) 1、科室人1、有设备操作技术员、影像科、员花名册、职称证、注册证 影像诊断医师、护士、人事科 护士长、登记员、结果发放员、MR预约检查员和设备保障维修技 1、通过查阅诊断报告报告者和审核者，核对人员资质 2、审核工作人源扣0.1分。 无患者登记扣0.2分， 碘对比剂存放不合格扣0.1分， 无碘对比剂过敏记录扣0.1分， 无控制院内交叉感染措施扣0.1分， 缺一种急救物品和药品扣0.01分。 关记录2、碘对比剂存放、使(0.8分) 用登记本及抢救碘对比剂过敏患者记录 3、输液器和注射器及套筒针的采购单及使用登记本 4、抢救药品登记 5、预防院内交叉感染措施 缺一个岗位人员扣0.2分， 科室人员技术配备比例达不到要求扣0.2 4

2、排班表 师等，开展放射治疗专3、影像报业的需配物理师 告单 (2分) 2、科室人员岗位相对固定,人员技术配备比例:主任医师≥1人,副主任医师≥2人,主治医师≥3人,住院医师≥5人，技师队伍大专以上学历人员≥70%,维修人员1-2人 3、下述人员需持证上岗: a医生CT/MR设备上岗证书,卫生部颁发 b技术人员员学历比例、职称及高级职称人员的数量 分， 一人资质证书不全扣0.2分。 DSA/CT/MR上岗证书,卫生部中华医学会颁发 c物理师上岗证书，卫生部中华医学会颁发 5

9.3 4分 质量控制资料 (2分) 1、科室质控小组及专(兼)职人员名单 2、有质量控制标准 a操作技术规范(患者体位摆放正确、扫描或投照参数选择正确、照片后处理及窗宽窗位选择恰当) b影像诊疗技术标准 3、有每季度质量控制会议记录和持续改进方案 4、有规范、完整、准确的患者登记资料 5、有诊断报告、影像资料保管、使用规定 6、有保护患者隐私的措施 7、特殊检查(CT、MR增强扫描,心脏及大血管造影,CT、MR引导下穿刺活检及治疗)应签署知情同意书 影像科 科主任、质控小组长 实地查看抢救室的抢救设备及急救药品配备（镇静剂,升无专兼职质控人员扣0.2分， 无质控标准扣0.4分， 压药、强心剂、内容不全扣0.2呼吸兴奋剂、抗组织胺药等，气管插管、氧气瓶、吸引器、血压计等）。 分， 无质控会议记录及持续改进方案各扣0.2分， 患者登记资料不规范扣0.2分， 诊断报告和影像资料保管、使用不当扣0.2分， 患者隐私保护不当扣0.2分， 特殊检查无知情同意书扣0.2分， 抢救室缺一种 6

抢救设备及药品扣0.01分。 规章制度（1分） 1、工作人员考勤制度 影像科 2、各检查室工作制度 3、诊断报告、会诊制度 4、患者检查核对制度 5、医疗登记、统计制度 6、医疗质量控制制度 7、患者及工作人员防护制度 8、危重患者抢救制度 9、患者随访制度 询问工作人员3人制度落实情况 缺一项制度扣0.1分， 一人不熟知扣0.1分。 7

10、各级医务人员“三基”训练考核制度 11、进修医师、学生管理制度 12、职工体检、档案管理制度 13、设备维修制度 有关记录(1分) 1、集体阅片记录 2、疑难病例讨论、会诊记录 3、影像资料与手术、病理的随访记录和符合率的评价 影像科 科主任 无集体阅片记录扣0.5分， 无疑难病例讨论、会诊记录扣0.2分， 无影像资料与手术、病理的随访记录扣0.3分。 9.4 4分 1、影像检1、X线投照检查部位、影像科 查阳性率及甲片率 影像质量、画面质量、投照缺陷符合临床要 现场抽查当日10份X线照片,评价甲片率(脊各种影像检查投照不合格每个部位扣0.1分 2、检查申求,CR、DR摄片甲片率请单10份 (2分) ≥70%(床旁摄影除外),废片率≤1%;普通X线摄片甲级率≥40%,废柱、乳腺、胸片、(共计1分)， 腹部平片、颅脑五官平片、四肢骨及关节平片照片质量不符合要求扣0.1分， 8

片率≤3%;CT检查阳性率、MR检查阳性率、大型X线机检查阳性率≥70%(日常查体除外).CT、MR扫描位置正确、参数合理、图像后处理、窗口技术规范、增强时机恰当，效果良好，图像清晰 2、有大型X线医疗设备检查阳性记录 3、查看X线、CT、MRI、DSA及消化道、泌尿系造影等检查的申请单,各个项目填写是否详实齐全（包括照片或扫描参数、操作人员签字） 4、介入性治疗报告须描述介入的基本方法及效果 各1-2份) 甲片率＜40%扣0.1分， 废片率＞3%扣0.1分， CT、MR、大型X线机检查阳性率＜70%各扣0.1分， 无检查阳性记录扣0.2分， 一份申请单不符合要求扣0.04分， 一份介入性治疗报告不合格扣0.2分。 诊断报告（查运行1、诊断报告存根 2、报告书写及时、准影像科 从诊断报告查报告时间、报告无报告存根扣0.5分, 9

病历10份） (2分) 确,项目完整、描述清晰,用语规范 3、急诊报告时限≤30分钟，大型医疗设备诊断报告时限≤48小时 4、诊断报告必须是执业医师 文字描述与实际图像是否吻合，描述是否清楚，用语是否规范。模拟急诊患者各一人查报告时限 影像科 1、布局、通一份报告不合格扣0.2分， 报告超过时限扣0.1分， 一份诊断报告无执业医师签字扣0.2分。 各检查室不是 9.5 3分 科室布局质检报告 (1.5分) 1、有各种影像检查的操作室、诊断报告书写室、登记室、取结果处、治疗室、工作人员更衣室、患者与家属候诊区、洗手间及饮水处等,CT、MRI检查室设有的治疗室 2、有放射设施和环境防护措施和监测报告 3、有诊疗流程图 4、有放射装置警示牌及注意事项 5、有与医学影像检查相关宣传栏或科普材料 风、采光良好、单元扣1流程合理 2、建筑装修符合相关要求:各检查室为单元,X线机房面积需≥36m2，高度≥3500mm,观察窗尺寸为≥1300m×分, 缺一个工作室扣0.02分, 机房布局不符合条件,一项(面积、高度、观察窗、小门、大门、墙面、顶)扣0.1分, 环境无质检报告扣0.1分， 候诊区不符合要求扣0.1分, 无诊疗流程图900mm,小门尺寸≥900mm×2100mm,外门尺寸≥ 10

1300mm×或检查须知、警示牌、注意事项和宣传材料每项扣0.1分。 2100mm,墙面≥240孔砖墙,墙体需做≥2.0mmPb的防护,顶面为≥120mm钢筋混凝土浇顶面 3、患者候诊区有足够的空间和防护措施 个人体检档案 (1.5分) 1、个人防护监测登记表 2、个人体检档案和改进措施 查看放射人员是否配备辐射剂量器、是否为操作人员及患者提供铅衣、铅围裙、铅脖套等放射防护物品 无个人防护监测登记表扣0.3分, 一人无体检档案扣0.1分， 一名员工未佩戴辐射剂量器扣0.2分, 缺少一项个人放射防护用品扣0.1分。 9.6 满意度调患者、医师与护理人员医学影像问卷调查 满意度＜90%, 11 2分 查 对医学影像部门服务满意度≥90% 科 患者、医师、护士各10人 每降低1%扣1分。 备 注 总分 检查者签字

20分 总扣分 实得分 12