保险公司拒赔起诉状 篇4

　　原告：_________________

　　被告：_________________

　　案由：_________________交通事故人身损害赔偿纠纷

　　诉讼请求：_________________

　　1、请求判令被告赔偿原告误工费2850元，营养费1000元，护理费7500元，住院伙食补助费1000元。

　　2、请求判令被告赔偿原告交通费200元。

　　3、请求判令被告赔偿原告财物损失200元。

　　4、请求判令被告赔偿原告精神损失费20000元。

　　4、请求判令被告赔偿原告伤残赔偿金、残疾辅助器具用。

　　5、请求判令被告承担本案的全部诉讼费用

　　事实和理由：_________________

　　年月日时分许，在路上，被告驾驶被告有限公司的京号小型出租客运车由南向北行驶，途中从后面将骑自行车上班的原告撞倒，原告被送到999急救中心进行抢救，经医院诊断为：_________________。事故发生后，被告支付过住院期间的医疗费用，对于此事故给原告造成的误工等其他费用，双方未能协商一致。为维护原告的合法权益，特诉至贵院，请求支持原告的诉讼请求。

　　此致

　　区人民

　　状诉人：_________________

　　年月日