申请人：________________
住所：________________
电话：________________
法定代表人：________________
委托代理人：________________
被申请人：________________
住所：________________
电话：________________
法定代表人：________________
请求事项：________________
事实与理由：________________
证据和证据来源、证人姓名和住所(通信地址、邮政编码、电话、传真和电报号码)
此致
成都仲裁委员会
申请人：________________(盖章或签名)
________年____月____日
注：________________
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