特委托(身份证号：)代领本人的毕业证书等相关材料，如果出现遗失或损坏等问题，责任由本人自行承担，概不追究贵校责任。特此申明。
委托人姓名：学院：专业：身份证号：
受委托人姓名：身份证号：家庭住址：
委托人签字：
20xx年XX月XX日
20xx附双方身份证复印件如下：
受托人签字：
xx年XX月XX日
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