委托人：__________
受托人：__________
我（们/单位）不服（被申请人）（具体行政行为），向国家食品药品监督管理局提出行政复议申请，现委托（代理人姓名）在我（们/单位）与（被申请人全称）一案中，作为我（们/单位）参加行政复议的代理人。
委托期限为：_________________
代理权限如下：_________________
委托人：__________受托人：__________
日期：___________日期：___________
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