蓝山医院 门诊号：61382
手术签字委托书
委托人： 受委托人： 委托事项：
因患精神障碍，现在保定蓝山医院整形外科治疗，有关治疗期间的`各种治疗、检查及手术等知情事项委托 办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。
签字：
委托人：
受委托人：
日期：20xx-9-5
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