x居委会：
本人叫（身份证），女，19xx年x月xx日生于广东，户口在，于20xx年x月x日与初婚，并于20xx年x月x日在xx人民医院生一儿子，名为。当时因身体原因，没有及时上环并为小孩上户口，现特申请贵所办理林钿的落户手续，请予以批准。
申请人：
申请日期：
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